Compléments alimentaires et ménopause

Selon l’Agence de Sécurité Sanitaire des Aliments.
« le concept de complément alimentaire est relativement récent. Il a été défini par la directive 2002/46/CE du Parlement européen, transposée par le décret du 20 mars 2006 : on entend par compléments alimentaires les denrées alimentaires dont le but est de compléter le régime alimentaire normal et qui constituent une source concentrée de nutriments ou d’autres substances ayant un effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combinés… ».

La législation précise également qu’ils sont « commercialisés sous forme de doses, à savoir les formes de présentation telles que les gélules, les pastilles, les comprimés, les pilules et autres formes similaires, ainsi que les sachets de poudre, les ampoules de liquide, les flacons munis d’un compte-gouttes et les autres formes analogues de préparations liquides ou en poudre destinées à être prises en unités mesurées de faible quantité. »

Ceci posé, il reste à savoir si, dans le cadre ici défini de la ménopause :

• ils sont vraiment utiles à la santé ou au bien-être ?
• et si oui, existe-t’ il un profil féminin particulier ?
• comment les prescrire ?
• à quelle heure (si une chronobiologie existe ici) ?
• à quelle dose ?
• pendant combien de temps ?
• et dans quel environnement thérapeutique (s’il existe un traitement concomitant) ?
• peut-on prescrire « à l’aveugle », ou faut il demander des tests autant que faire se peut ?
• existe-t-il des besoins particuliers liés à la ménopause ?
• peut-on prendre des compléments réunissant plusieurs produits ?
• l’automédication a-t’elle un sens ?

Toutes ces questions nous avertissent déjà que ce sujet est délicat.

Les catégories de compléments alimentaires que nous verrons sont :

• les antioxydants dont les vitamines et les minéraux, oligoéléments.
• les plantes
• les acides gras.
• les neurotransmetteurs.

La Commission Européenne (1) s’est penchée sur le sujet et a lancé des recommandations et avertissements, dont certains sont fort judicieux comme nous le verrons, en particulier sur l’innocuité de certains compléments.
La France est un des pays européens les plus consommateurs en ce domaine et une certaine anarchie règne ; notre rôle de médecin, particulièrement à la ménopause, est d’informer et d’avertir, en éduquant si nécessaire.
Il est certain que des compléments peuvent être utiles, nécessaires parfois, jamais suffisants, mais certainement dangereux de temps en temps.
Cette dangerosité peut venir d’une indication erronée, d’un surdosage, d’une synergie inappropriée.

Tout d’abord on peut évoquer les effets éventuels que nos patientes vont chercher dans ces compléments :

• lutter contre les bouffées de chaleur
• contre l’ostéoporose
• améliorer l’humeur
• favoriser le sommeil
• prévenir les affections cardiovasculaires
• prévenir les affections neurodégénératives
• améliorer leur aspect cutané et corporel…

LES ANTIOXYDANTS

Chaque seconde de la respiration cellulaire va créer la formation d’espèces oxydantes qui peuvent être extrêmement délétères pour les protéines, les lipides et notre ADN, faisant vieillir nos cellules et les rendant potentiellement sénescentes ou précancéreuses, si elles ne peuvent subir l’apoptose naturelle.

Fort heureusement notre système de lutte est sophistiqué et comprend, au premier rang, les SOD (superoxyde dismutase) et les glutathions, principalement avec la catalase.

Une étude extrêmement intéressante (5) montre que le risque de cancer du sein lié au traitement substitutif de la ménopause varie beaucoup en fonction des polymorphismes génétiques (SNP), dont ceux, ici, de la catalase. Si le pouvoir antioxydant diminue, le risque peut être doublé en présence du THS, et ceci varie aussi en fonction du récepteur aux œstrogènes.

Ensuite l’aide est trouvée dans les vitamines (A, B, C, D, E, K…), et enfin dans les minéraux (Zinc, sélénium, cuivre, fer…). Mais les balances et les équilibres sont délicats à trouver et ceci éclaire le problème de la prescription des antioxydants.

Les déficiences amènent des risques d’oxydation, mais les excès aussi !
Il faut donc essayer d’avoir si possible un dosage de ces antioxydants par un laboratoire spécialisé fiable, avant de se lancer dans toute prescription de ce type.

Manger des fruits et des légumes réduit le risque de cancer de 30%, mais les mécanismes intimes restent mal connus.
De nombreuses études ont montré des résultats contradictoires sur les effets des antioxydants, probablement par le fait que les prescriptions étaient faites sans dosage (2) ; certains patients de la cohorte avaient des taux suffisants et l’excès ainsi apporté par le complément créait l’oxydation. Certaines méta analyses n’ont pas montré d’effet en prévention primaire ou tertiaire.

a) les vitamines liposolubles (A, D, E , K )

Tout d’abord les caroténoïdes (alpha et beta carotènes, vit A, lutéine, lycopène….) ;

Leur prescription semble réellement dangereuse chez les fumeuses, probablement par le fait que ces caroténoïdes favorisent la croissance des épithéliums.
Mais ce qui est valable pour le poumon, l’est peut être aussi pour le sein, ou le colon, à la ménopause (3).
Dans certaines études, ils ont un rôle protecteur (4), entre autres sur la DMLA.
(il faut rappeler que les récepteurs aux rétinoïdes appartiennent à la superfamille des récepteurs aux stéroïdes et hormones thyroïdiennes, dans laquelle on compte aussi le récepteur à la vitamine D….).
Les carences sont à corriger surement et peut être seulement, mais sans dosage, il semble difficilement raisonnable d’amener une supplémentation.
Une diète suffisante en caroténoïdes est certainement le mieux dans l’état actuel de nos connaissances.
Une étude a montré que le risque de cancer du sein est fortement diminué si on est dans le quintile supérieur de la prise quotidienne de caroténoïdes.
Mais ce risque est différent en fonction du type de caroténoïde fortement diminué pour l’alpha carotène, moins pour le béta carotène, encore moins pour la lutéine ou la zéaxanthine (6).

Une autre étude nous indique que si l’alpha carotène diminue le risque de cancer du sein en post ménopause, le lycopène lui l’augmente fortement (7).

NB : rappelons que les compléments pour bronzer contiennent des caroténoïdes en quantité importante, qui sont probablement à éviter, surtout autour de la ménopause.

la vitamine D

La vitamine D3 est la forme naturelle, la D2 est celle dérivée des plantes, moins active.
Elle nécessite absolument un dosage avant toute prescription.
Son rôle classique osseux est connu, mais elle possède aussi des effets métaboliques.
Ainsi son rôle, en prévention primaire, dans les cancers est clair (8) ; sein, colon, peau, poumon, ovaires…en fonction des latitudes et de l’exposition à la lumière, le risque de cancer diminue fortement. (8)
Cette vitamine est proche des stéroïdes, directement issue du cholestérol comme eux, elle a probablement une activité modulatrice.
Sa synthèse nécessite un taux de cholestérol suffisant. Une large partie de la population urbaine semble déficiente actuellement.

Elle participe à l’élimination des stéroïdes et des xénobiotiques (pesticides, polluants…).(9).
Plusieurs études ont montré une corrélation entre surpoids, obésité, syndrome métabolique et taux bas de vitamine D, surtout en post ménopause.(10).
Sur le plan cardiaque, elle semble aussi être un marqueur, car des taux bas sont corrélés à des accidents cardiaques majeurs.(11)
Enfin, en post ménopause, l’association calcium+vitamine D non seulement réduit les risques fracturaires, mais aussi réduit le risque de cancer en général, de manière très significative.(12) ; par contre la prescription de calcium seul augmente le taux d’infarctus du myocarde.

La vitamine E

Elle est très liée à la vitamine C ; chacune de ces deux vitamines étant située de part et d’autre de la membrane cellulaire ; elle participe à la même chaine d’oxydoréduction : la vit E régénérant la vit C , qui elle même régénère le glutathion.
Vitamines C et E forment un couple, et souvent leur prescription doit être conjointe.

Il existe plusieurs formes de vit E : alpha, beta, gamma, delta, tocophérol et tocotriénol.
La forme la plus active biologiquement est l’alpha tocophérol, et le plus abondant dans l’alimentation le gamma tocophérol.

La protection qu’elle assure dans les pathologies cardiovasculaires est nette (13) et accompagne celle sur les fonctions cérébrales (14), dont la maladie d’Alzheimer, principalement quand ces risques s’élèvent à la ménopause. Il faut noter que certaines études ne montrent pas de bénéfice, mais elles ont été faites avec des vitamines synthétiques (15).
Leur synergie est également favorable à l’os, en post ménopause, mais l’exercice physique doit être présent pour assurer au mieux la potentialisation vit C et E (16).
En cas de pré diabète ou de diabète, l’effet protecteur est plus marqué. (17).

Une autre synergie intéressante est celle avec la mélatonine, à la fois sur la peroxydation lipidique, et sur l’immunité, comme en attestent plusieurs études.(18).
De faibles doses de mélatonine sont suffisantes (0,3 mg).

La vitamine K

Vitamine méconnue et dont l’usage devrait être beaucoup plus répandu en période de ménopause ou de post ménopause.
Elle protège la minéralisation osseuse, et est en synergie avec la vitamine D, pour augmenter l’ostéocalcine et diminuer la parathormone.
Elle semble beaucoup plus active sur l’ostéoporose s’il existe conjointement un traitement substitutif (19).
Chez les femmes ostéoporotiques en post ménopause, elle réduit beaucoup plus le risque de fracture vertébrale quand elle est associée aux biphosphonates, que s’ils sont prescrits seuls ou si la vit K est donnée isolément.(20)

Phénomène encore étrange ; les patientes sous anti vitamine K ont, au long terme, une perte de seulement 10% de leur DMO…

Si elle est prescrite avec de la vit D, ces vitamines K et D, doivent l’être à petite dose, au risque de voir augmenter les fractures de hanche.(21).
Elle est aussi très utile en cas de prise de corticoïdes, ou dans les glomérulonéphrites.
Sur le plan cardiovasculaire, une étude sur 16000 femmes en ménopause, avec un suivi de 8 ans, a montré une nette diminution des calcifications artérielles dans le groupe vit K.(22).
De manière dose-dépendante, elle réduit le risque de cancer, en plus de celui fracturaire.(23)

b) les vitamines hydrosolubles

La vitamine C

Très utilisée, et automédiquée, elle a acquis sa notoriété avec le Pr Pauling, mais garde encore des mystères.
En post ménopause, elle aide à la restauration du flux sanguin de manière importante(24) et soulage les troubles circulatoires.

L’artère surrénalienne en consomme de grande quantité, et la vitamine C est rapidement consommée en cas de stress ; son utilisation précède la sécrétion de cortisol.
Elle sert également au passage de la dopamine à la noradrénaline, et est utile à la synthèse des hormones thyroïdiennes.

Elle aide aussi à combattre l’acide arachidonique, dont le taux ne cesse d’augmenter dans nos sociétés. En post ménopause, particulièrement, elle crée des prostaglandines inflammatoires, contribuant fortement aux rides.
Son rôle immunitaire vient en grande partie de cette régénération du glutathion par la vitamine C.
Au delà d’1 gr par jour, rien n’indique un effet plus favorable. La vitamine C réduit le risque de cataracte considérablement quand elle garde un taux suffisant.

La vitamine C avec la E, sont au cœur des processus de réparation du stress oxydatif vers l’acide lipoïque. Ce système est à la fois performant et fragile, quand un des composants manque.

Les vitamines B

Certaines sont essentielles autour de la ménopause : B6, B9, B12 principalement.

La vitamine B6 : essentielle au métabolisme des acides aminés et des protéines, et à la formation de l’hémoglobine, elle a aussi un rôle préventif dans le cancer du sein. Elle a une fonction pour l’homocystéïne, dont nous reparlerons, et joue un rôle protecteur contre le déclin cognitif (25) et la persistance de la matière grise.

Elle facilite le passage de la dopa à la dopamine et facilite l’immunité.
Elle sert aussi, non seulement à la fabrication de la sérotonine, ce qui est à préserver, mais aussi à donner le GABA, seul neurotransmetteur calmant, inhibiteur.
Elle intervient dans le métabolisme glucidique.
Un excès d’œstrogène peut altérer les fonctions de la vit B6, mais un manque de B6 altère en retour le catabolisme des œstrogènes…
Elle aide à maintenir également le magnésium intracellulaire.
Ses fonctions sont donc centrales, et nous avons malheureusement peu ou pas de réserve de vit B6.
Il faut en prendre en cas de diète protéïnée, ou de THS, ou encore de consommation élevée de café ou alcool.

La vitamine B9 : l’acide folique est indispensable à la croissance, au développement du système nerveux, et il garde ce rôle en permanence. Il participe au ralentissement du déclin cognitif, mais n’a pas d’effet sur le volume cérébral. Son action sur l’hémoglobine est essentiel.
Mais la nécessité de sa présence pour régénérer l’homocysteïne lui confère une valeur à part ; en effet on sait que l’homocysteïne est au cœur du processus de méthylation pour réparer l’ADN, et la vit B9 est indispensable ici. Comme cofacteur de la production de dopamine, son rôle sur l’activité cérébrale est confirmé (26). Un taux suffisant est nécessaire surtout après la ménopause, où l’on sait les nombreuses carences en B9.
La prévention par cette vitamine dans certains cancers est confirmée, dont celui du sein.(27)

La vitamine B12 : elle influence aussi la régénération de l’homocysteïne, et peut être prescrite en association avec la vit B9.
Son rôle préventif à la ménopause contre la perte des fonctions cognitives est réel et majeur. (26).
Par ailleurs, une autre prévention de la vit B12 existe contre certains cancers, dont celui du colon.(28).
Un effet bénéfique a été décrit sur le métabolisme osseux,(29) et sur celui des glucides et des lipides. Les carences sont fréquentes autour de la ménopause.

c) les nutriments.

Le coenzyme Q10

C’est une des clés du vieillissement, critique pour l’énergie des mitochondries et c’est un antioxydant liposoluble puissant, surtout sur le plan cardiovasculaire ; on connaît l’augmentation du risque vasculaire après la ménopause, (30) et de nombreuses études montrent l’intérêt du coenzQ10, surtout en cas de l’utilisation de statines. Sur le plan préventif du risque de cancer du sein, son rôle est aussi important et trop souvent négligé (31), et utile avec l’usage du tamoxifène, ou comme adjuvant dans les chimiothérapies.

Le sélénium

Important en prévention des cancers, (32,33) dont ceux colique et pulmonaire, le sélénium est un protecteur vasculaire, limitant la peroxydation, préservant les neurotransmetteurs (eux aussi en baisse à la ménopause). Il est indispensable à la fonction thyroïdienne, souvent modifiée en période de ménopause, et les patients atteints d’Alzheimer ont des taux extrêmement bas en sélénium.(34).

Le zinc

C’est l’élément le plus abondant dans le corps humain après le fer.

Un rôle immunitaire important lui confère une place à part.(35)
C’est aussi son rôle dans la peau, la protégeant du vieillissement, comme cofacteur de plus de 200 enzymes dans notre organisme, qui fait de lui un nutriment essentiel.(36) Si une déficience en zinc peut favoriser, par exemple, des cancers du sein, il semble bien que tout surdosage soit dangereux.(37)

LES PLANTES

Parmi elles, le soja requiert une étude particulière ; beaucoup a été dit et on peut dégager un consensus.
Les phytoestrogènes du soja sont des œstrogènes, avec les avantages et les dangers inhérents.
Sur le plan hormonal, le soja diminue la T3, la dhea et a un effet sur l’insuline, modeste.(38)
La réduction de risque de cancer du sein est surtout apparente chez les asiatiques plus que chez les caucasiennes.(39) Une étude récente va dans le sens des recommandations de l’AFSSAPS ; les isoflavones ne sont pas pour les femmes à risque mammaire et une grande prudence est conseillée en cas de risque de cancer.(40)
La prise alimentaire ne semble pas présenter de risque, mais celle des compléments oui, par l’importance de la dose.
Si un traitement de complément a été instauré, il faut prendre les mêmes précautions que pour un traitement oestrogénique.(41)

Quant aux autres plantes (ginseng, dông quai, igname sauvage…), rien ne démontre leur efficacité de manière probante actuellement, même si des effets sur les phénomène vasomoteurs ont été signalés, ou sur les impacts circulatoires.(42)

LES ACIDES GRAS

Leur mode vient de leur médiatisation. Si leur intérêt est indéniable, leur apport demande de la vigilance et la connaissance de certaines données.

Tout d’abord les enzymes nécessaires à la synthèse des omégas 3 sont les mêmes que celles nécessaires aux omégas 6. Donc tout excès, par exemple en omégas 3, peut bloquer partiellement les désaturases ou élongases, et freiner la fabrication des omégas 6.

Par ailleurs, dans les omégas 6, seul l’acide arachidonique mène aux prostaglandines inflammatoires. Or c’est justement lui qui est en abondance dans l’alimentation de nos sociétés…donc sa correction est essentielle.

Les omégas 3 favorisent l’élimination des œstrogènes, et le DHA affaiblit la liaison aux récepteurs ostrogéniques. Ils stimulent également le PPAR gamma qui régule l’adipogénèse.
Les femmes ménopausées ayant les taux les plus élevés d’omégas 3 ont un risque moindre de cancer mammaire.(43) Leur rôle sur la qualité cutanée (collagène, élastine, fibroblastes, kératinocytes..) est essentiel à la ménopause (44), de même que pour la prévention des rides.

Les omégas 6 inhibent l’élimination des œstrogènes (diminution de l’activité du cytochrome 1A1 par exemple) (45) et les bilans montrent souvent des carences en GLA ou DGLA (huile de bourrache, huile d’onagre).
Il faut toujours garder à l’esprit qu’une alimentation suffisamment variée et riche en poissons gras, deux ou 3 fois par semaine au moins, est très souvent suffisante pour avoir un bilan satisfaisant, sans complément.

LES NEUROTRANSMETTEURS

Leur introduction comme complément est récente, leur intérêt certain.
Quatre principaux peuvent été utilisés : dopamine, acétylcholine, sérotonine, et GABA.

La dopamine

Vient de l’acide aminé tyrosine et son rôle « dopant  » sur l’activité cérébrale est évident. Ce neurotransmetteur est lié au plaisir, à la récompense, à l’addiction. Les œstrogènes sont des inducteurs naturels de la dopamine et la ménopause peut représenter la période d’une baisse nette, ressentie comme une baisse d’énergie. Un apport en tyrosine peut favoriser le retour à l’équilibre.

L’acétylcholine

Très lié à l’hippocampe, préservant des troubles cognitifs (Alzheimer), les œstrogènes favorisent énormément sa fabrication.
On sait d’ailleurs que si une femme peut bénéficier du traitement de la ménopause, le risque de maladie d’Alzheimer chute de 50%.(46).

La sérotonine

Certainement essentielle, liée à notre horloge biologique, « gardienne » du jour, précurseur de la mélatonine, et venant du tryptophane, la sérotonine est liée au cortisol et au stress ; la préserver est capital. (47) Le passage de la barrière intestinale du tryptophane nécessite la présence d’insuline donc de carbohydrates.

Le GABA

Seul neurotransmetteur capable d’inhiber tous les autres, donc capital.
Il peut être stimulé par la progestérone et la période de la ménopause représente une période de chute de GABA pour beaucoup de femmes, donc de nervosité accrue. Ses autres stimulateurs sont l’alcool (tellement utilisé), les benzodiazépines (trop souvent prescrites) et le zinc.

Ces neurotransmetteurs ont des horaires de prescription.

En Pratique :

• les compléments peuvent été utiles et essentiels à la ménopause : ne pas les négliger.
• un dosage doit toujours être fait, si possible : antioxydants, acides gras…
• toute carence, ou tout excès, est néfaste.
• les interactions et les synergies sont nombreuses ; s’en servir pour prescrire judicieusement.
• l’alimentation variée, adaptée à chacun, reste une base.
• il existe souvent une chrono-prescription à respecter.
• ces compléments sont non pris en charge actuellement.
• il faut faire des dosages régulièrement.
• les fenêtres thérapeutiques sont nécessaires.
• l’automédication n’a pas de sens, voir est défavorable.
• les formulations réunissant plusieurs compléments sont inadaptées, chaque cas étant particulier ; le « sur-mesure » seul est efficace.

BIBLIOGRAPHIE

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2. Bull Cancer. 2009 Jun;96(6):677-84.[Role of antioxidant complements and supplements in oncology in addition to an equilibrate regimen: a systematic review].Rodrigues MJ, Bouyon A, Alexandre J.
3. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Sep 15;28(6):689-703. Systematic review: primary and secondary prevention of gastrointestinal cancers with antioxidant supplements. Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C.
4. J Exp Clin Cancer Res. 2008 Jul 14;27:18. Role of retinoic receptors in lung carcinogenesis. Bogos K, Renyi-Vamos F, Kovacs G, Tovari J, Dome B.
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7. Am J Clin Nutr. 2009 Jul;90(1):162-9. Epub 2009 May 27. Longitudinal study of serum carotenoid, retinol, and tocopherol concentrations in relation to breast cancer risk among postmenopausal women. Kabat GC, Kim M, Adams-Campbell LL, Caan BJ, Chlebowski RT, Neuhouser ML, Shikany JM, Rohan TE; WHI Investigators.
8. The role of vitamin D in cancer prevention. Am J Public Health. 2006 Feb;96(2):252-61. Epub 2005 Dec 27 .Garland CF, Garland FC, Gorham ED, Lipkin M, Newmark H, Mohr SB, Holick MF.
9. DEHYDROEPIANDROSTERONE SULFOTRANSFERASE IS A TARGET FORTRANSCRIPTIONNAL INDUCTION BY THE VITAMINE D RECEPTOR.ECHCHGADDA I, SONG CS , ROY AK, CHATTERJEE B. MOL PHARMACOL 2004 .MAR.65(3).720-9.

…suite bibliographie disponible au secrétariat AFME.

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