Réhydratation vaginale à l’acide hyaluronique

Les effets du vieillissement ont aussi un impact sur l’appareil génital féminin. En effet, avec le temps, on observe une sénescence de la vulve : c’est une évolution physiologique normale et inéluctable. Avec une symptomatologie mineure, les praticiens disent souvent ne pas avoir le temps de traiter la région vulvo-vaginale qui est pourtant désagréable à vivre au quotidien. C’est une sècheresse vaginale qui entraîne des douleurs et/ou une perte de volume des petites et grandes lèvres qui est source de complexes.

Avant de rentrer dans le vif du sujet et d’évoquer les solutions qui s’offrent aux patientes, quelques chiffres et un rappel au sujet de l’anatomie du vagin s’imposent.

Quelques chiffres clés

Ménopause et sexualité

• En 2010, 90 % des femmes atteignent l’âge de la ménopause (contre 30 % au 18^ème siècle)
• 40 000 nouvelles ménopausées / an
• Espérance de vie à 85 ans : la femme passe donc presque la moitié de sa vie en ménopause
• Ménopause = horloge biologique (fertilité), certes, mais n’est pas synonyme de retraite sexuelle : 60 % sont actives entre 50-59 ans ; 45 % sont actives entre 60-69 ans ; 37 % sont actives entre 70-79 ans.

Troubles de la sexualité chez la femme active

• Prévalence : 30-50 % des plus de 40 ans mais seulement 10 à 20 % des consultations gynécologies…
• Détresse pour 12% des femmes tout âge confondu
• Etude Paquereau sur le post-partum 2010 (sage-femme) : 6,5 % des femmes avec dyspareunies consultant
• Dyspareunie du post-partum à 6 mois : 30 % des parturiantes
• 93 % vs 62 % d’appréhension à la reprise des rapports
• Etude Kingsberg 2013 sur 15750 femmes : 20 % d’atrophie, 10% en parle, 8 % sont diagnostiquées et 4 % traitées.

Anatomie du vagin

Le vagin est un conduit musculo-membraneux, contractile, souple et très extensible, oblique en haut et en arrière, constitué : d’un segment pelvien (2/3 supérieur), d’un segment péritonéal (1/3 inférieur), de deux extrémités (col utérin & orifice vaginal) et de deux faces (Ant/Post), séparées par des replis muqueux transversaux (les « crêtes vaginales »). La longueur moyenne est de 8 cm et l’épaisseur moyenne entre 3 et 4 millimètres.

 

Rapports anatomiques

• Soutien les organes génito-urinaires (cloison vésico-vaginale ou fascia de Halban) : vessie en ½ supérieure & urètre en ½ inférieure
• Fixé au plancher des releveurs (déficience => prolapsus), et en avant du rectum (cloison recto-vaginale), dans sa portion péritonéale (1/3 supérieur)
• Latéralement : un plexus veineux vésico-vaginal, les bulbes vaginaux, les muscles releveurs de l’anus, et en surface, les glandes de Bartholin.

Histologie

L’épithélium vaginal est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé de 0,2 mm d’épaisseur.

Vascularisation

Artères :

• Partie supérieure :
  • artères vésico-vaginales (branches de l’A. utérine)
  • artère cervico-vaginale (idem)
• Parties moyenne & inf. :
  • artère vaginale longue (branche de l’A. hypogastrique)
  • artères hémorroïdale moyenne & honteuses internes

Veines : plexus veineux vésico-vaginal.

Lymphatiques : se jettent dans les noeuds iliaque & inguinaux.

Nerfs : plexus hypogastrique.

Physiologie

La muqueuse vaginale :

Les cellules basales de la muqueuse se reproduisent par division, près du plexus vasculaire. Au fur et à mesure qu’elles s’éloignent du tissu conjonctif, pour rejoindre la surface de la muqueuse. Ces cellules privées de sang se déshydratent, rétrécissent et durcissent, jusqu’à perdre leurs jonctions cellulaires et desquamer. Le glycogène de ces cellules est transformé en glucose puis en acide lactique par l’épithélium lui-même, mais aussi par la flore vaginale. Les cellules issues de la desquamation sont évacuées par les sécrétions vaginales : système d’auto-nettoyage (pas besoin de douches vaginales !).

La flore vaginale :

Elle est composée de lactobacilles ou Bacilles de Döderlein et transforme le glucose en acide lactique. Un pH acide (<5) dans le vagin empêche la prolifération de micro-organismes pathogènes (microbes, parasites, champignons…). C’est un système d’auto-défense.

Physiopathologie

La ménopause correspond à la chute des estrogènes. La conséquence est une diminution de l’épaisseur de l’épithélium (- 70% après 50 ans), un Turn over cellulaire et une réduction de la vascularisation et donc une baisse de synthèse élastine et collagène, une baisse de synthèse du glucose et une diminution de synthèse de l’acide lactique. A contrario, le pH vaginal augmente (> 5) provoquant ainsi une diminution des activités des lactobacilles, une diminution de production de l’acide lactique et l’aggravation de la dysbiose vaginale. Ce cercle vicieux modifie le rôle de barrière.

Pour résumer, la ménopause modifie la flore vaginale, l’hydratation, conduit à une atrophie muqueuse et à la perte de l’élasticité vaginale.

Quelles solutions pour traiter la zone vaginale ?

Depuis 2013, il existe un produit à base d’acide hyaluronique, spécialement dédié à la zone intime (avec marquage CE). Les médecins généralistes doivent se former et tous les praticiens doivent signaler ce type de traitement à leur assurance professionnelle. En effet, les injections doivent être réalisées par un praticien légalement habilité et formé aux techniques d’injections similaires, et ayant une bonne connaissance anatomique du site traité.

Deux objectifs principaux :

• La réjuvénation vaginale :

Les injections d’acide hyaluronique permettent de corriger la trophicité des muqueuses. Quant au laser endovaginal, il corrige l’incontinence et le prolapsus modéré. Ces traitements entraînent des conséquences positives sur la qualité de vie, les relations sexuelles et le plaisir féminin.

• La restauration labiale :

Elle consiste à corriger les grandes lèvres par remodelage plastique (labioplastie médicale à l’AH et/ou lipofilling-graisse). On peut aussi effectuer une correction fonctionnelle qui consiste à réaliser la fermeture de l’orifice vaginal. Enfin, il y a la correction de la tonicité cutanéo-muqueuse (possible avec la RadioFréquence unipolaire).

Objectifs du traitement : soigner l’atrophie vulvo-vaginale, les inconforts intimes (vulvodynies, dyspareunies, brûlures, sécheresse) et les troubles de la sexualité (« Dysfonction Sexuelle Féminine»).

La réhydratation vaginale

Les indications

• Atrophie muqueuse post-ménopausique,
• Atrophie muqueuse iatrogène (tamoxifène, isotrétinoïne, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, ménopause chirurgicale)
• Cicatrice périnéale douloureuse ou fibrosée (épisiotomie, chirurgie du périnée, radiothérapie)
• Sécheresse vulvo-vaginale de la femme jeune (béance vulvo-vaginale, psychologique…)
• Post-partum

 

Les contre-indications :

• Allergie aux produits injectables contenant de l’acide hyaluronique
• Maladie systémique (néoplasie)
• Maladie auto-immune non stabilisée
• RAA avec localisation cardiaque
• Femme enceinte ou allaitante
• Implants non résorbables
• Infections vaginales en cours (vaginose, herpès, HPV, mycose…) : attendre 6 semaines avant d’injecter
• Menstruations
• Cas du lichen scléro-atrophique vulvaire :
  • Maladie auto-immune (inflammation chronique) +++
  • Population à risque : femme ménopausée
  • Contre-indiqué pour les injections d’AH.
  • Traitement des poussées : dermocorticoïde mais qui aggrave l’atrophie cutanéo-muqueuse.
  • Biopsie indispensable pour confirmer le diagnostic.
  • Indication AH :
    • Maladie confirmée par biopsie
    • Maladie stabilisée depuis 5 ans (absence de symptomatologie / dermocorticoïde devenu inutile).

La consultation pour une réhydratation vaginale

1/ Ecouter

L’objectif est de rechercher les symptômes. Pour cela, il existe un outil : le questionnaire Female Sexual Function Index (FSFI). Voici des symptômes types : des brûlures, une dyspareunie, d’autres douleurs coïtales (superficielle d’intromission (vaginisme, irritation), vaginale (lubrification, troubles de l’excitation) ou profonde (troubles organiques pelviens)), une sécheresse intime, une irritation vaginale, des saignements durant les rapports, un inconfort permanent, des démangeaisons voire un prurit, des taches blanches lisses ou plaques zébrées / plissées, une tendance aux ecchymoses, fendillements, et des infections récurrentes.

2/ Rechercher

Après la phase d’écoute, place à l’examen clinique. Objectifs : confirmer les symptômes. Voici ce qui doit vous alerter : un aspect pâle et atrophié de la muqueuse vulvo-vaginale, une sécheresse, un saignement de contact, une perte d’élasticité, une perte des crêtes vaginales, des pétéchies.  Il est conseillé de réaliser le test du coton-tige (vestibulodynie). C’est aussi à cette étape qu’il convient d’éliminer les contre-indications.

3/ Expliquer et dédramatiser

Avant tout traitement, il convient d’expliquer à la patiente ce qui sera mis en place : les techniques, les avantages, les inconvénients et bien évidemment les résultats attendus du traitement. Ensuite il lui sera remis les différents documents explicatifs, le devis, le consentement et l’ordonnance.

Bon à savoir : la signature du consentement libre et éclairé doit se faire 15 jours minimum avant le traitement (comme pour toutes injections).

4/ Ordonnance pour la patiente

Un protocole doit être suivi avant le traitement des parties intimes féminines.

Avant l’acte, une toilette intime rigoureuse doit être effectuée la veille au soir et le matin même avec de la Bétadine Gyneco (le flacon doit être apporté au médecin le jour J).

Deux heures avant les injections, il faut appliquer un gel visqueux (urétral de Xylocaïne 2%) : 10 ml en intravaginal. Prévoir une protection.

Après le traitement, un tampon avec applicateur sera placé par le médecin et à retirer le soir même (en cas de saignement uniquement). Deux ovules, un à l’acide hyaluronique et acide lactique (PREMENO Ovule®) et un contenant des probiotiques (MEDIGYNE Ovule®) sont recommandés pour entretenir le résultat et augmenter le confort intime : un ovule au coucher durant 10 jours puis un tous les 3 soirs.

Enfin, toujours pour assurer le confort, une crème à l’acide hyaluronique (CICATRIDINE crème®) peut être appliquée : 2 à 3 applications externes par jour.

Important : si antécédents herpétiques (même buccal !), alors prévoir la prise de ZELITREX® (1 comprimé par jour, 3 jours avant et après la séance). Pas d’anti-inflammatoire ni aspirine ni vitamine C la semaine précédent l’acte.

5/ Matériel nécessaire

Afin de réaliser le traitement dans les meilleures conditions, voici le matériel utilisé : une table d’examen avec étriers, un spéculum de Collin (diamètre 33) avec valves verticales, une pince à servir longuette de Chéron jetable (porte-coton), bétadine dermique (10%) jaune, bétadine solution vaginale (10%) bleue, Xylocaïne 20 mg/ml non adrénalinée, des petits cotons, des compresses 40 x 40 mm, des champs stériles 50 x 60 cm ou champs troués stériles avec adhésif 50×60 cm, de la lumière froide (LED). Le spéculum n’est pas nécessaire.

Le protocole d’injection

Le rasage préalable n’est pas obligatoire (possibilité d’un ébarbage). On procède d’abord au nettoyage puis à la désinfection (bétadine gynéco®) (NB : pas de dérivés d’ammonium quaternaire (risque d’irritation des muqueuses)).

L’injection se fait sur les parois vaginales postérieures uniquement, le vestibule (la jonction entre les lèvres et le vagin) et les grandes lèvres sur 2-3 cm depuis l’orifice vaginal uniquement et avec un acide hyaluronique faiblement réticulé (marquage CE). On utilise la technique de micro-papules (sous-muqueux) et les injections sont très superficielles (0,5-1 mm de profondeur).

Il faut rester bien parallèle au plan muqueux (0,05 à 0,1 ml / bolus soit 10-20 injections ; 0,5 – 0,8 ml pour la paroi ; 0,2 – 0,5 ml pour le vestibule et grande lèvre). Une aiguille jaune de 30 G est recommandée et il est possible d’utiliser en rétro traçante. Il est conseillé de bien insister sur les zones atrophiques (blanches) et les cicatrices d’épisiotomie.

Les grandes lèvres peuvent recevoir des injections (boli ou rétrotraçantes) mais pour éviter des hématomes voire une nécrose, il est déconseillé d’injecter les petites lèvres.

Ensuite un massage bi-digital doit être pratiqué pour mettre en place le produit.

En cas de saignements persistants, il suffit de placer un tampon hygiénique qui devra être retiré au domicile (rare). Enfin, la prise d’antibiotique n’est pas systématique, cela se décide au cas par cas.

Ne PAS injecter : ni en intravasculaire (IV), ni le clitoris, ni les corps caverneux, ni la paroi antérieure (proche de l’urètre), ni les petites lèvres, ni les glandes de Bartholin.

Le protocole post-injection

Une fois le traitement achevé, il faudra remettre l’étiquette de traçabilité à la patiente et conserver le double dans le dossier médical pour une durée de 15 ans. Après, un questionnaire de satisfaction post-injection est envoyé à la patiente (évaluation objective et subjective des bénéfices).

Rappel des conseils post-injection : pas de piscine / sauna / jacuzzi durant 48H, ni de rapport sexuel durant 4-5 jours, ni de vélo, gym, équitation durant 7 jours.

Résultats de la réhydratation vaginale

Entre le 1er et le 3ème mois on observe une diminution des dyspareunies, de la sécheresse intime, de l’atrophie muqueuse, du pH vaginal, des vaginites à répétition et des vestibulodynies.

Etude 2012 (Cf. INFRA) :

• Sur 8 patientes :

Amélioration de 80 % de la sécheresse et des irritations

• Sur 52 patientes (retouche un mois après dans 47 % des cas) :

94 % des femmes voient leur qualité de vie améliorée ou très améliorée jusqu’à 6 mois après le traitement

Des complications peuvent apparaître bien qu’elles soient rares : inflammation, rougeur, œdème, induration, nodule, léger saignement, hématome et poussée d’herpès. Il est important de signaler tout effet indésirable à l’ANSM.

Traitements adjuvants à la réhydratation vaginale

Traitements locaux

Ils sont à base d’acide hyaluronique (Cicatridine crème® et PréménoDuo ovule®). Pour le rééquilibrage de la flore vaginale on utilisera le Médigyne ovule®, et pour améliorer la qualité des tissus l’oestrogénothérapie (Colpotrophine®) peut être mise en place.

Traitement d’ensemble de la vulve

Une labioplastie (AH) pour les grandes lèvres et une nymphoplastie (laser) pour les petites lèvres.

Traitement Hormonal Substitutif

Uniquement avec l’accord de la patiente et en l’absence de néoplasie hormono-dépendante. Dans ce cas : Oestrogel® qui soulage les symptômes survenant après la ménopause.

Kinésithérapie vaginale

Il s’agit d’une rééducation périnéale afin de retrouver un tonus musculaire.

Médecine régénérative

Le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) fait partie des solutions non chirurgicales pour traiter la sécheresse et l’atrophie.

Traitement de surface

La radiofréquence unipolaire est idéale dans le cas d’une remise en tension et de la stimulation cutanéo-muqueuse. Il faut compter entre deux et quatre séances qui durent chacune entre 30 et 45 minutes.

Traitement laser CO2 fractionné

Il est spécialement conçu pour le remodelage vulvo-vaginal. On utilise un prisme qui démultiplie le laser à 360°, dans toute la cavité vaginale, pour créer des micro-puits multiples. Il faut viser le chromophore idéal avec un temps de relaxation thermique faible.

Il permet une stimulation épithéliale et conjonctivale, apportant une amélioration de trophicité, élasticité, tonicité, et fermeté. Il a l’avantage d’être indolore (sauf la mise en place de la pièce à main) et quasiment sans effets secondaires (rares brûlures).

Trois à quatre séances sont généralement nécessaires, à 4 semaines d’intervalle. L’amélioration trophique vient dès le 1^er mois. On constate une amélioration des signes d’incontinence urinaire et de la béance vaginale.

Pour conclure

Refusez la fatalité et brisez ce sujet encore « tabou » ! Recherchez systématiquement des signes d’inconfort intime car porter le diagnostic est le premier pas dans le processus thérapeutique (Toiema 2010). La connaissance anatomique du périnée est requise. Il faut toujours relier entre eux les aspects esthétiques, trophiques, psychologiques et fonctionnels et ne pas laisser la femme seule face à ses problèmes. Rassurez la patiente (il existe un traitement pour chaque symptôme !)

Il y a un intérêt aux traitements combinés. Il serait intéressant de réaliser une étude : injection d’acide hyaluronique versus laser. Y a t’il un effet synergique ? Les approches multidisciplinaires conseillées sont : chirurgie intime (nymphoplastie) & cure de prolapsus, sexothérapie, suivi gynécologique (THS), traitement d’un lichen vulvaire (dermatologue)…

Il existe donc bien une Médecine Esthétique de l’intime : « la Réjuvénation vulvo-vaginale ».  L’épanouissement sexuel est aussi la clé de l’Anti-âge : chaque partie du corps doit être traitée par la médecine esthétique.

Notre objectif est de redonner à la femme la gestion de son corps et de sa féminité.

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