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Résumé
Le traitement des varices des membres inférieurs doit prendre en compte la dimension esthétique de la demande du patient. Sous cet éclairage les différentes options thérapeutiques proposées en France en 2020 sont reclassées les unes par rapport aux autres. Tous les traitements dits «conservateurs» et ceux qui comportent des effets indésirables disgracieux comme des pigmentations, même provisoires, méritent d’être rétrogradés dans leurs indications par rapport aux outils thérapeutiques d’exérèse et à ceux qui assurent un résultat occlusif sans pigmentation. Certains traitements devraient céder la place à d’autres plus performants. L’écho sclérose mousse (ESM), le LASER endoveineux (LEV) et les techniques chirurgicales d’exérèse sont décrits plus complètement. Lorsqu’on veut répondre au projet esthétique du patient les indications de ces trois techniques méritent un réajustement de la tendance observée ces dernières années en France (réhabilitation de l’exérèse chirurgicale pour ses résultats esthétiques).
Introduction
En France en 2020 l’épidémiologie de la maladie veineuse des membres inférieurs est édifiante : un quart à un tiers de la population adulte a des varices, l’évolution vers des troubles trophiques survient une fois sur quatre, et les ulcères de jambe touchent 1% de la population. (1) En 2019 11% des femmes ont eu recours très fréquemment aux soins de ville pour cause de varices et troubles circulatoires des membres inférieurs. Après 45 ans, la maladie veineuse superficielle des membres inférieurs est la seconde cause de recours aux soins de ville et représente 2,6 % des dépenses de santé.
À la prédominance féminine et aux prédispositions génétiques viennent s’ajouter des facteurs favorisants (station debout prolongée, influence hormonale de la grossesse, de la ménopause et des estrogénothérapies, surcharge pondérale, sédentarité) et des facteurs protecteurs au premier rang desquels vient l’activité physique, en particulier les exercices d’endurance aérobie en suspension comme la natation.
Souvent discrètement exprimée, la demande esthétique dans le traitement des varices des membres inférieurs est pourtant à l’avant-scène dans l’esprit des patients. La dynamique de la réponse à cette demande s’appuie sur certaines bases : à partir de l’observation de varicosités et veinules superficielles visibles, un patient exprime le sentiment d’une disgrâce esthétique et s’inquiète d’une éventuelle pathologie vasculaire sous-jacente ou des risques de complications. Il veut rester en bonne santé et pouvoir le montrer à travers son apparence corporelle.
L’approche relationnelle vis-à-vis de cette demande se fait en trois niveaux : assurer sa sécurité en lui évitant de subir les complications d’une éventuelle pathologie vasculaire, lui fournir ensuite des outils de confort limitant les désagréments au quotidien et la souffrance fonctionnelle, et enfin, lui proposer le luxe d’une amélioration de son apparence grâce à l’utilisation souvent conjointe de plusieurs outils thérapeutiques ablatifs ou occlusifs.
Au cours de la consultation de médecine vasculaire, la relation médecin patient est contractualisée et certaines règles fondamentales doivent être respectées (secret professionnel, proposition de la «meilleure» approche diagnostique et du «meilleur» outil thérapeutique en tenant compte des objectifs et des moyens du sujet, gestion du traitement et de ses suites, et pour le patient, présence aux rendez-vous, observance des prescriptions et règlement des honoraires du praticien).
Dans ce cadre déontologique une certaine liberté de manœuvre persiste cependant, surtout dans le choix entre les alternatives thérapeutiques de la maladie veineuse superficielle des membres inférieurs. Le développement éventuel de cette pathologie chronique et évolutive est lié au mode de vie. Toutes les options sont envisageables depuis la simple surveillance avec conseils d’hygiène de vie jusqu’à la chirurgie. La dimension esthétique, presque toujours présente, va infléchir le choix vers un traitement dont les résultats seront aussi « propres » et durables que possible.
De nombreux patients sont insatisfaits par la persistance post opératoire de réseaux variqueux à la suite d’un geste dit «conservateur». On observe aussi de fréquents cas d’hyperpigmentations post procédure thermique endoveineuse ou ESM, et là encore il n’est pas nécessaire de lire dans les pensées pour percevoir la déception du sujet. Cette insatisfaction est accrue quand le patient réalise que le praticien ne se rend pas compte de la dégradation d’apparence produite par son geste, ou qu’il la minimise, la rangeant dans les rangs des effets collatéraux du traitement et qu’il faut accepter. C’est ignorer que l’apparence des membres inférieurs a été à l’origine de la prise en charge, et au final que l’amélioration esthétique constitue la preuve de l’efficacité et de la pertinence du traitement choisi et de la qualité de sa mise en œuvre.
Évolution récente de la prise en charge des varices des membres inférieurs
L’actualité de la prise en charge thérapeutique de la maladie veineuse superficielle des membres inférieurs met en avant certaines controverses. L’exérèse systématique de la jonction saphéno fémorale est remise en question par l’essor des techniques endoveineuses. L’argument économique de l’alternative chimique incite à une surutilisation de cette dernière, quand bien même on connait ses médiocres performances esthétiques. Les techniques thermiques endoveineuses, radiofréquence et LASER, sont proposées de façon hétérogène. Les centres hospitalo-universitaires, équipés en radiofréquence, continuent à l’utiliser alors qu’elle est amenée à être supplantée à terme par le LASER endoveineux.
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Note du comité de lecture
