INTRODUCTION

La demande d’ablation des tatouages et maquillages permanents augmente ces dernières années, et ce pour différentes raisons : insatisfaction, effet non naturel, altération de la couleur et de l’aspect dans le temps…

Nous présentons dans cet article un cas clinique de détatouage d’un maquillage permanent suivi au Centre Laser Médical Ouest de Lyon. Ce dossier n’a pas d’autre prétention que de vous faire partager les difficultés que nous pouvons parfois rencontrer dans notre exercice quotidien, malgré une multitude de technologies et d’équipements.

MAQUILLAGE PERMANENT ET ENCRE DE TATOUAGE

Le tatouage cosmétique a été décrit initialement en 1984 par Angres (1) comme une nouvelle méthode pour la réalisation d’une blépharopigmentation permanente (eyeliner). Depuis ce temps, il y a eu une augmentation considérable de procédures de maquillage permanent par des esthéticiennes et des tatoueurs à des fins cosmétiques.

Le tatouage médical, dermopigmentation, micropigmentation, dermographie…, est aussi pratiqué par des médecins spécialisés pour l’amélioration des altérations de pigmentations. Il existe de nombreuses indications médicales, réparatrices et esthétiques, notamment en cancérologie en particulier pour la reconstruction de l’aréole et du mamelon dans le cadre de reconstructions mammaires.

Dans de nombreux pays, l’utilisation des colorants et des mélanges pour le maquillage permanent n’est pas réglementée et ces colorants ne sont pas couverts par la réglementation Européenne pour les produits cosmétiques. En regard des cas rapportés par le Dr Sabrina Wenzel, la Directive Cosmétique de l’Union Européenne a interdit l’utilisation de plusieurs colorants (3).

De même, les autorités environnementales canadiennes ont déclaré que le peu d’informations disponibles sur l’emploi de certains pigments rendaient leurs utilisations dangereuses.

Ainsi de multiples complications ont été rapportées dans la littérature : formation de granulomes (4), réactions allergiques (5), effets secondaires rares mais graves à type de nécrose des paupières, perte des cils, cicatrices hyper- trophiques et chéloïdes (6) ainsi que certains cas d’infections notamment hépatiques (7).

En revanche la dermographie médicale est un acte médical et à ce titre impose l’utilisation de produits agréés CEIIb selon la directive européenne 93/42/CEE.

TECHNIQUES D’ABLATION DES TATOUAGES

Il existe plusieurs techniques non spécifiques pour l’ablation des tatouages, telles que la dermabrasion laser ou chimique, la cryothérapie ainsi que la chirurgie (8). Cependant, toutes ces techniques font courir un risque non négligeable de survenues de cicatrices et de troubles pigmentaires.

Il est largement admis que le traitement par lasers Q-Switched est le gold-standard pour le traitement visant à enlever les pigments de tatouage et de maquillage permanent (9,10) (voir le détatouage au laser ici).

Divers lasers Q-switched (QS), comme les lasers rubis, alexandrite ou le néodyme : YAG (Nd : YAG), sont disponibles. Bien que les meilleurs résultats esthétiques soient obtenus avec ces lasers, ils peuvent parfois provoquer un effet paradoxal réalisant un assombrissement de l’encre, en particulier pour les couleurs telles que le rose, la cou- leur chair et le brun-rouge, utilisées pour reproduire un aspect naturel.

PRINCIPE PHYSIQUE DES LASER Q-SWITCHED

Goldman a démontré la capacité de la lumière laser à détruire de manière sélective (photo-thermolyse sélective) des cibles de la peau appelées chromophore (11).

Cette théorie affirme que, pour la destruction sélective, le chromophore cible doit être chauffé rapidement, avant qu’il puisse se refroidir. Plus précisément, il doit être chauffé plus rapidement que son temps de relaxation thermique (TRT), défini comme le temps nécessaire pour que la cible perde 50% de sa chaleur (12).

En d’autres termes l’obtention d’un impact d’une durée inférieur au TRT de la cible permet lors du tir laser, de transférer à la particule pigmentaire une importante quantité énergétique qui s’y trouve confiné.

L’augmentation rapide et importante de la chaleur à la cible provoque une élévation importante de la pression interne et l’induction d’une onde de choc entraînant la fragmentation par effet thermomécanique.

Cliniquement, ce phénomène est accompli grâce à l’utilisation de lasers QS qui ont la capacité de stocker de grandes quantités d’énergie dans la cavité otique à l’aide d’un obturateur optique. Lors des tirs laser, il libère des impulsions à haute puissance de très courte durée, de l’ordre de la nanoseconde.

En résumé, la quantité importante d’énergie thermique ainsi délivrée puis transférée à la cible va provoquer sa fragmentation par effet thermomécanique sans entrainer d’altérations des tissus environnants par le principe de la photothermolyse sélective.

Les débris pigmentaires seront ensuite repris et éliminés par le système histiocytaire macrophagique ou par migration transépidermique.

LES LASER Q-SWITCHED

Le laser à rubis QS a été le premier laser Q-Switched disponible dans le commerce, suivi du Nd : YAG QS et de l’alexandrite QS complétant plus tard l’arsenal thérapeutique. La réponse au traitement des différents pigments

De couleur est fonction de la longueur d’onde utilisée dé- pendant du spectre d’absorption du pigment déterminé par sa composition chimique (13). Le laser à rubis émet une lumière rouge à 694 nm bien absorbée par les pigments de tatouage bleu foncé et noir et à un moindre degré par d’autres couleurs.

Le laser Nd : YAG QS émet une longueur d’onde à 1064 nm, utilisé sur les pigments les plus sombres, et en raison du cristal de Phosphate de Potassium Titanyle (KTP) qu’elle contient peut doubler sa fréquence et donc émettre également une lumière verte de 532 nm, donnant de bon résultats concernant les pigments brun-rouge (14).

Le laser Alexandrite QS (755 nm) est inefficace sur les pigments sombres allant du noir au vert. D’autres longueurs d’ondes spécifiques sont utilisées notamment celle à 595nm pour le bleu et 650nm pour le vert.

Finalement, les tatouages modernes existent maintenant dans une myriade de couleurs et l’analyse in vitro de ces encres révèle une composition complexe et très variable.

Par conséquent, deux encres qui apparaissent clinique- ment être de même couleur peuvent avoir des compositions très différentes et donc des spectres d’absorption également différentes (15).

C’est une des raisons pour lesquelles on peut assister à des non-réponses ou des résistances au traitement et, dans le pire cas, un assombrissant paradoxal.

EQUIPEMENTS LASER UTILISÉS AU CLMO

Nous disposions au début de notre traitement d’un laser Q-Switched, l’Affinity QS™ de la société Cynosure. Son spectre d’émission comprend une longueur d’onde à 1064 nm (le Nd : YAG) ainsi qu’une autre longueur d’onde à 532 nm (KTP). Dans un deuxième temps nous avons utilisé un laser Alexandrite Q-switched, l’Accolade de la société Cynosure, bien adapté au pigment de couleur vert.

Enfin, nous avons poursuivi le traitement à l’aide d’un laser Q-Switched proposant de multiples choix de longueurs d’ondes (MedLite C6TM ; Hoya ConBio Inc., Fremont, CA, USA), 532nm, 585 nm, 650 nm et 1064 nm.

PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE DE MADAME Q

Mme Q, âgée de 40 ans ne présente pas d’antécédents no- tables. Elle ne prend pas de traitement. La patiente s’est fait faire 7 ans auparavant un maquillage permanent à type de tâche de rousseur. Sa demande concerne deux petites tâches de maquillage permanent, situées sur le nez et accolées.

Ces tâches qu’elle n’acceptait pas face au miroir, avaient justifié plusieurs reprises par l’esthéticienne pour les masquer par une pigmentation supplémentaire blanche-crème. Sa gêne était telle que malgré l’impossibilité de faire un test sur une zone masquée, elle a pris la décision de réaliser le protocole du traitement par laser bien qu’étant consciente des risques de séquelles de couleurs résiduelles et cicatrices.

Dans le cas de notre patiente nous ne pouvions pas réaliser un test préalable car sa demande concernait une petite zone et dans tous les cas fortement visible car au niveau latéral droit de l’arrête nasale. La chirurgie avait été envisagée mais non retenue en raison du risque important de cicatrice post-chirurgicale sur cette zone. Les différentes éventualités concernant les thérapeutiques envisageables ont été abordées avec la patiente et son choix s’est finalement porté sur le traitement laser.

1er séance (S1) : Nous avons utilisé un laser QS Nd : YAG doublé en fréquence donc à 532 nm et nous avons effectués 3 spots de 3 mm à la puissance de 1 Joule. Prescription de crème cicatrisante et de protection solaire entre les séances.

Nous avons revu la patiente à 2 mois. Les résultats de la 1ere séance ont montré une évolution en bizone, une étant noire avec un possible virage de couleur, l’autre étant blanche et pour cette dernière se posait la question d’une hypopigmentation ou l’apparition du premier pigment avant la correction.

2ème séance (S2) : Lors de cette séance nous avons utilisé un laser QS Nd : YAG 1064 nm et nous avons effectués 2 spots de 3 mm à la puissance de 4 Joules sur la pigmentation noire.

2 mois et demi après la 2ème séance, nous avons pu noter une disparition de la zone blanche, et l’apparition de la couleur verte encore foncée.

De la 3ème séance (S3) à la 6ème séance (S6), nous avons utilisé un laser QS Nd : YAG 1064 nm afin de chercher à éclaircir la pigmentation. À chaque séance, nous avons effectués 3 spots de 3 mm avec une augmentation progressive de la fluence, passant de 4 à 9 Joules sur la zone.

Plusieurs mois après la 7ème séance, nous avons refait le point avec la patiente, pour constater que la couleur verte, après un éclaircissement progressif, s’était stabilisée malgré l’augmentation des fluences. Il a donc été convenu d’attendre un équipement avec une autre longueur d’onde pour poursuivre le traitement.

8ème et 9ème séances (S8 et S9) : Lors de ces séances nous avons utilisé un laser QS Alexandrite à 755 nm et nous avons effectués 3 spots de 3 mm à la puissance de 5 puis 6 Joules sur la tache verte.

3 mois et demi après la 9ème séance, nous avons pu constater un éclaircissement de la pigmentation verte, mais inférieur à nos attentes.

Entre temps, un nouvel équipement, équipé de quatre longueurs d’ondes nous a été mis à disposition (Medlite 6 de la société Cynosure). La longueur d’onde de 650 nm, est particulièrement recommandée pour la couleur verte.

10ème et 11ème séance (S10 et S11) : Lors de ces séances nous avons donc utilisé le laser QS à 650 nm et nous avons effectués 3 spots de 3 mm à la puissance maximale du laser sur la tache verte.

Nous avons constaté une diminution de la pigmentation verte, mais très lente au regard des attentes et de la gêne de la patiente.

DISCUSSION

Choix de la longueur d’onde

Dans notre cas nous avons choisi de traiter initialement Mme Q avec un laser QS Nd : YAG à 532 nm car les pigments de l’encre de couleur chair-rose et rouge-rose montrent un maximum d’absorption entre 500 et 570 nm (15), suivi de la longueur d’onde de 1064nm pour détruire des pigments plus sombres.

Le même protocole a été mis en place par le Dr Kirby William (16) avec le même effet à savoir un assombrisse- ment d’un pigment rose virant au noir.

Puis le traitement a été poursuivi avec un traitement par laser Nd : YAG à 1064nm avec une disparition largement acceptable après 9 traitements.

Le Dr Jimenez Gloria (université de médecine de Miami) a présenté le même protocole de traitement concernant un maquillage permanent des contours des lèvres (17) avec un résultat également largement acceptable.

En ce qui concerne le laser Alexandrite à 755 nm, le Dr Fitzpatrick et son équipe l’ont utilisé pour enlever un maquillage permanent lorsque ce dernier a viré au noir-vert après un traitement par un laser rubis. Le laser Q-Switched alexandrite est spécialement efficace pour enlever les encres noires, bleues et vertes sans entrainer de cicatrices (18).

Explication du virage

Bien que le mécanisme d’assombrissement pigmentaire induit par laser ne soit pas complètement élucidé, le changement des états d’oxydation du fer ou du titane, passant de de l’oxyde ferrique (rouille) à l’oxyde de fer (noir) ou du Ti 4 + (blanc) au Ti3 + (bleu-noir) est soupçonné d’être responsable de l’assombrissement de ces pigments (19,20). Les encres contenant de l’oxyde ferrique, un ingrédient marron-rouge (rouille) largement utilisé dans les couleurs rouges, roses et chaires ont été rapporté comme virant dans une coloration noire après un traitement par laser QS rubis (19). La réduction de l’oxyde de ferrique de couleur rouille en oxyde ferreux de couleur noire explique en grande partie ce phénomène. Un phénomène similaire peut être impliqué dans les encres contenant du Titanium.

Une irradiation par un laser de haute énergie peut provoquer le passage du Ti4+ en Ti3+ qui est responsable de l’assombrissement, cela a été démontré en irradiant une crème solaire enrichie en Titanium (20).

L’encre blanche contient jusqu’à 95% de Titanium et est souvent utilisé pour donner un aspect de brillance au ta- touage et maquillage permanent.

La résistance au traitement peut être expliquée par une phagocytose précoce des particules fragmentées par les fibroblastes, une quantité excessive d’encre, une profondeur trop importante, un échec de température et de pression pour la fragmentation des particules notamment des particules d’encre inorganique nécessitant une forte énergie…

Cas similaires dans la littérature

La question se pose de la conduite à tenir, et la littérature a rapporté plusieurs cas similaires. Une patiente de 32 ans traitée par laser QS Nd : YAG à 532 nm pour enlever un tatouage rose qui a viré au noir, et finalement qui a présenté un résultat acceptable après plusieurs traitements par laser QS Nd : YAG à 1064 nm (16).

Il en est de même pour cette patiente désirant enlever un maquillage permanent des contours de lèvres avec le même protocole et un résultat satisfaisant (17).

Le Dr Chang Sung-Eun a rapporté les cas de deux patientes coréennes désirant enlever un tatouage cosmétique de l’aréole mammaire suite à une chirurgie plastique.

La pigmentation de couleur marron claire-rouge, contenant (après renseignement auprès de l’entreprise ayant produit cette encre) de l’oxyde de fer, du titanium et du glycérol, a été traitée par laser QS alexandrite et a viré au noire, puis seulement deux traitements par laser QS Nd : YAG n’ont pas amélioré la situation (21).

Le Dr Fitztpatrick et son équipe ont également rapporté un cas concernant une patiente désirant enlever un maquillage permanent de couleur chair (marron clair-rouge) et après 12 séance de QS alexandrite suivi de 14 séances de Nd : YAG QS, le résultat fut satisfaisant. Un début d’éclaircisse- ment n’est apparu qu’à partir de la 12 ème séance (22).

Un autre protocole a été employé par le Dr Lee qui a réalisé l’éradication d’un maquillage permanent des sourcils en utilisant le laser Nd : YAG QS à de faibles fluences pour les deux premières séances avec constat d’un assombrissement plus ou moins marqué puis en augmentant les fluences pour les 3 séances suivantes (8).

Conduite à tenir et perspectives

La première hypothèse serait donc de continuer le traite- ment comme ce qui a été entrepris par le Dr Fitzpatrick en multipliant les séances pour espérer un résultat largement acceptable (au terme de 26 séances concernant le cas du Dr Fitzpatrick).

La deuxième hypothèse : poursuivre le traitement avec un laser picoseconde de nouvelle génération, le laser Picosure de la société Cynosure. Ce premier laser Q-Switched avec des durées d’impulsions plus courtes que les lasers QS actuels représente probablement une avancée technologique pour les fins de traitements et couleurs résistantes, comme dans notre cas présent.

Une autre éventualité concernerait l’utilisation de lasers fractionnés ablatifs ou non dans le traitement d’éradication de maquillage permanent. Le Dr Wang et son équipe ont montré des résultats prometteurs dans deux études, l’une utilisant un laser fractionné non-ablatif à 1550 nm et l’autre en utilisant un laser CO2 fractionné ablatif (23,24). Ces études étant réalisées sur des rats, nous ne pouvons donc pas pour l’instant extrapoler ses résultats à l’homme mais une nouvelle porte s’ouvre et reste à explorer.

CONCLUSION

Concernant la patiente, nous nous posons toujours la question de la bonne conduite à tenir. Faut-il insister sur le nombre de séances comme ce fut décrit dans la littérature, ou bien attendre l’arrivée de nouvelles machines pouvant potentiellement être plus efficace.

Parfois l’abstention thérapeutique peut être paradoxalement une des meilleures options envisageables, et notamment un nouveau maquillage permanent sous contrôle médical. Bien qu’ayant expliqué les risques en- courus, le désir de la patiente de voir disparaitre cette tâche était tellement prononcé que la poursuite de la prise en charge pour l’ablation de cette tache verte est maintenue.

Gageons qu’un meilleur contrôle des procédures concernant le maquillage permanent et pourquoi pas une collaboration entre les manufactures à l’origine de ces encres et les médecins puissent éviter que ce genre de complication se produise de nouveau.

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