Le vieillissement du regard joue un rôle considérable dans le vieillissement facial et constitue un des premiers signes de l’âge. L’injection du cerne à l’acide hyaluronique est une région délicate et elle reste un challenge pour tout injecteur. Son but est de redessiner des contours harmonieux, d’effacer les ombres, les creux. L’utilisation de l’acide hyaluronique est classique dans cette région avec des résultats à long terme satisfaisant.

Qu’est-ce que le cerne ? Il existe déjà un problème de nomenclature française. Est-ce le sillon palpébro-malaire médial ? Le sillon naso-jugal supérieur… ?

Cliniquement, le cerne correspond à un sillon cutané s’étendant inféro-latéralement depuis le canthus interne jusqu’à la ligne pupillaire. Il se termine 4-6 mm au-dessous du rebord orbitaire. Avec l’âge, il se prolonge latéralement avec le sillon palpébro-malaire et inférieurement avec le sillon naso-jugal. La ligne pupillaire constitue un repère pour ces trois sillons (Figure 1).

Dans cet article, nous reviendrons sur l’anatomie du cerne, sa physiopathologie est toujours autant discutée. Dans un deuxième temps, nous évoquerons les indications et contre-indications des injections du cerne à l’acide hyaluronique pour enfin, évoquer les complications.

1- DEFINITIONS

• ANATOMIE CLASSIQUE

• La peau (fig. 2)

La différence entre la peau de la paupière et celle de la joue (jonction palpébro-malaire) est évidente : La peau palpébrale est extrêmement fine, son épiderme est mince (0.05 à 0.1mm) contre 1mm pour le visage. Le derme est également peu épais : 0.5mm (contre 1 à 4mm pour le reste du corps). Il y a moins de hyaluronidase et autres enzymes. La quantité de fibres de collagène est faible et l’hypoderme est quasi-inexistant. Les glandes annexes de l’épiderme (glandes sudoripares et sébacées) sont moins nombreuses. Le film hydrolipidique protecteur est donc moins important.

La peau (dissection) — Figure 2 :
La peau (dissection
Pr Santini et Dr Kestemont)

• Les deux muscles principaux

Le muscle orbiculaire des paupières (Orbicularis oculi OO) est le muscle principal de la région palpébro-malaire (Figure 3).

Il entoure l’orifice palpébral à la manière d’un anneau elliptique, aplati, large et mince. On distingue deux portions : une portion orbitaire périphérique, plus épaisse, elle recouvre largement le rebord orbitaire. La portion palpébrale, dans l’épaisseur de la paupière, recouvre le tarse et le septum définissant ainsi une portion pré-tarsale et une portion pré-septale.

Les insertions de l’OO sont essentiellement cutanées, ce- pendant il contracte des insertions osseuses sur la partie nasale de l’os frontal, sur le processus frontal du maxillaire supérieur. Au niveau de la région zygomatique, les fibres orbitaires contractent des adhérences au périoste.

À sa partie inférieure il s’entremêle avec le SMAS. Il détermine l’occlusion de l’orifice palpébral, la protection du globe oculaire et il contribue à l’écoulement des larmes. Sa contraction entraîne d’une part, l’abaissement du sourcil et l’élévation de la joue, d’autre part, la création de rides péri-orbitaires sur un mode radiaire. Par ailleurs, il participe, en tant que sphincter, au drainage lymphatique de la paupière inférieure.

Le muscle releveur superficiel de l’aile du nez et de la lèvre supérieure (levator labii superioris alaeque nasi) est mince, rubané, il est allongé dans le sillon naso-génien depuis le rebord interne de l’orbite jusqu’à la lèvre supérieure (Figure 4).

Figure 4 :
Flèche noire : LLSAN, Flèche blanche :
jonction entre la partie palpébrale et orbitaire du muscle orbiculaire des paupières.

Il s’insère, en haut, sur la face externe de l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur. Ses insertions supérieures sont recouvertes par le muscle orbiculaire des paupières.
Le muscle descend obliquement en bas et en dehors, puis s’étale en éventail pour s’attacher à la peau du bord postérieur de l’aile du nez et à celle de la lèvre supérieure. Il attire en haut l’aile du nez et la lèvre supérieure.

• La graisse

L’amas graisseux pré-malaire ou malar fat pad, correspond à une zone graisseuse sous-cutanée, s’étendant de la région malaire au sillon naso-génien. De forme triangulaire, sa base se situe au niveau du sillon naso-génien et son sommet rejoint l’éminence malaire. En dehors et en arrière, sa ligne théorique correspond au bord externe du muscle grand zygomatique (Figure 5).

Il recouvre la portion orbitaire du muscle orbiculaire des paupières. Sa limite de recouvrement correspond au sillon palpébro-génien ou palpébro-malaire.

Il est peu adhérent au SMAS et aux muscles qu’il recouvre, il a par contre de fortes adhérences au derme sous la forme d’un tissu conjonctif de soutien. Il joue un rôle important dans l’apparence esthétique.

Le SOOF (Sub Orbicularis oculi Fat) est un tissu graisseux profond, sous le plan musculo-aponévrotique, amarré fixement au périoste malaire ; il est peu mobile et peu épais (Figure 6).

Il s’interpose entre le plan des muscles peauciers superficiels (muscle orbiculaire et petit zygomatique) et le plan des muscles peauciers sous-jacents (grand zygomatique). Il constitue un plan de clivage chirurgical naturel et est peu influencé par le vieillissement.

Le tissu gras sous-cutané ainsi que le SOOF sont compartimentés. Rohrich, Pessa, Ristow, Lambros ont montré que la graisse superficielle et profonde du visage est séparée en loges par des septi bien précis et chacun des compartiments évolue pour son propre compte (Figures 7a et 7b) [1, 2, 3, 4].

Figures 7b : Compartiment profond du tissu gras de la région

La graisse orbitaire est située en arrière du septum, elle réalise un coussinet adipeux ayant le rôle d’amortisseur lors des mouvements du globe oculaire et constitue un plan de glissement pour les muscles du globe oculaire.