Acide polylactique et rajeunissement du cou et des mains

Le traitement du vieillissement cutané est proposé actuellement de plus en plus tôt pour retarder les dégradations physiologiques en particulier l’apparition des rides et des dépressions cutanées.

Il existe une fonte des tissus graisseux et un appauvrissement des fibres collagènes entrainant ces modifications. La peau perd en épaisseur et en élasticité.

Les facteurs principaux intervenant dans ce vieillissement cutané sont l’âge, les facteurs génétiques, l’exposition solaire, la consommation d’alcool ou de tabac, le poids et l’alimentation.

Le visage, le cou, le décolleté et les mains sont exposés au soleil, aux agressions extérieures (frottements, lavages répétés, contacts avec des agents chimiques ou infectieux, rayons solaires) et le processus de vieillissement se remarque, trahissant l’âge. La peau devient fine, ridée, tachée, les muscles fondent et les veines et tendons sont plus visibles.

LES RÉPONSES POSSIBLES AU VIELLISSEMENT DES MAINS ET DU COU

Les produits de comblement utilisés aujourd’hui ne sont quasiment plus que résorbables, généralement injectés avec ou sans anesthésie locale. Ils vont atténuer les rides ou les dépressions cutanées. Ces produits résorbables peuvent être réinjectés aisément et de façon répétée.

Trois types de produits sont usuellement et principalement utilisés dans cette indication : l’injection d’acide hyaluronique, l’injection d’hydroxyapatite de calcium et l’injection d’acide polylactique, jusque-là réservé à certaines zones du visage. Il existe par ailleurs les PRP (Plasma riche en plaquettes), consistant à injecter le plasma du patient après prélèvement puis centrifugation de son sang.

L’injection de plaquettes autologues est interdite en France par la Direction Générale de la Santé en vertu de l’article L.1241-1 du Code de la Santé Publique (Bulletin de l’Ordre des Médecins n°32-décembre 2013), rappelant que le prélèvement des tissus, produits du corps humain et leurs dérivés ne peuvent être effectués que dans le but thérapeutique ou scientifique.L’acide hyaluronique, commercialisé par de nombreux laboratoires est de sécurité indiscutable, et facile à injecter.

Au niveau des mains il est injecté comme les autres produits dans le derme profond, au-dessus de la lamina dura. L’effet est double : comblement et bio stimulation par prolifération des fibroblastes et augmentation de synthèse du collagène et de l’acide hyaluronique endogène (voir notre fiche sur le rajeunissement des mains).

S’agissant d’un implant injectable de la classe des semi-résorbables, la durée d’action au niveau des mains est de l’ordre de 12 à 18 mois. Au niveau du cou sa répartition uniforme est plus difficile mais bien sur facilitée par l’emploi de la canule.

L’hydroxyapatite de calcium est biocompatible, non allergénique. Sa durée d’action est de 12 à 18 mois également au niveau des mains. Il ne semble pas indiqué dans le traitement volumateur des tissus du cou.

J’ai personnellement injecté l’acide polylactique au niveau du dos des mains et au niveau du cou avec un résultat tout à fait satisfaisant. Je ne parlerai pas des traitements de la qualité de la peau des mains, seulement de la lutte contre l’effet de squelettisation.

L’ACIDE POLYLACTIQUE

C’est un produit de synthèse du groupe des polyesters aliphatiques, se présentant sous forme de microsphères ayant une distribution granulométrique de 40 à 60 µ (4,45%) en suspension dans un gel de carmellose sodique (2,67%) additionné de mannitol apyrogène (3;78%). Il est biocompatible, ne contenant aucun dérivé animal, bio-résorbable et immunologiquement inactif.

Sa résorption est lente du fait du poids moléculaire de son polymère (demi-vie estimée à 18 mois in vivo) ce qui le différencie des autres produits de comblement tel l’acide hyaluronique.

Histologiquement, un mois après injection du produit, il se forme une réaction à corps étranger avec formation d’une capsule tissulaire conjonctive vascularisée entourant les microsphères constituées de macrophages, de mastocytes, de lymphocytes et de cellules géantes à corps étranger. Progressivement, il va se produire une résorption de la capsule conjonctive, une dégradation des microsphères et parallèlement une augmentation des fibres collagènes en réaction à la présence du produit agissant comme un produit de comblement.

Il a ainsi un rôle essentiellement volumétrique des tissus sous cutanés. Ce n’est pas un produit de comblement strict au sens propre du terme mais un stimulateur de la production du collagène ce qui explique un effet retardé par rapport à l’injection.

LA PREPARATION

Le flacon d’acide polylactique se conserve à température ambiante et se présente sous forme de poudre avant reconstitution. Celle-ci selon les nouvelles recommandations se fait à l’aide de 7 ml d’EPPI (eau pour préparation injectable).

L ‘ensemble est mélangé sans être secoué et repose pendant 24h à 72 h, 48 h semblant idéales, auquel est ajouté 1 à 2 ml de xylocaine1% adrénalinée ou non, juste avant l’injection permettant ainsi l’obtention d’un lyophilisat visqueux.

Avant de débuter l’injection, le flacon sera agité à la main par un mouvement de roulement en va et vient afin d’homogénéiser la solution. La désinfection cutanée se fait avec Chlorhexidine.

LES INJECTIONS

Des seringues de 2 cc ou 2,5 cc et des aiguilles 26 G sont utilisées.

Les injections se font en sous-cutané profond :

• en rétro-traçante à la canule (25G) au niveau du cou et en éventail pour éviter un amas au point d’injection,
• au niveau de la main en bolus ou en rétro-traçant en décollant la peau du dos avec la main opposée.

On injecte 0,1 à 0,2 cc par point d’injection et l’on peut ré-homogénéiser le produit en ré-agitant fréquemment le flacon. Il faut éviter de sur-corriger. Un massage doit être réalisé par le praticien, massage appuyé permettant une bonne répartition du produit et renouvelé par le patient (règle des 5 : 5 massages par jour pendant 5 jours 5 minutes)

Le résultat immédiat donne une idée du résultat définitif. En effet il existe au bout de deux ou trois jours une résorption de l’eau injectable dont il faut avertir le patient. Le résultat définitif est progressif et peut être apprécié au bout d’un mois permettant ainsi si besoin est de réaliser une nouvelle injection. 3 à 4 injections peuvent être proposées selon les résultats.

Une réévaluation peut être faite au bout d’un an en s’appuyant sur une comparaison photographique. Les effets esthétiques peuvent durer deux ans à deux ans et demi.

PRECAUTIONS D’EMPLOI

Comme tous les produits injectables, il faut éviter la prise d’anticoagulants, d’anti-inflammatoires, de vitamine C ou d’aspirine dans les huit jours précédents l’injection pour éviter les risques de saignement ou d’hématome localisés au point d’injection.

Il ne doit pas être injecté chez les patients présentant une maladie systémique telle la sarcoïdose ou des pathologies auto-immunes chroniques, une cicatrice chéloïde, chez la femme enceinte ou en période ménopausique ou en changement de contraception orale et chez l’enfant. Il ne doit pas être associé avec un traitement laser, peeling chimique ou dermabrasion, lumière pulsée.

LES EFFETS SECONDAIRES

Ce sont d’une part les effets secondaires habituels aux injections généralement transitoires :

• saignement de la taille d’une aiguille au point d’injection,
• petit hématome ou douleur,
• gène à l’extension des doigts ou sensation d’engourdissement,
• rougeur localisée au point d’injection,
• ecchymose voir léger œdème disparaissant dans la plupart des cas en deux à cinq jours.

Ils peuvent être éventuellement prévenus ou diminués par un traitement homéopathique, par exemple celui proposé :

• ARNICA 7CH : 3 granules par jour pendant 8 jours avant l’intervention.
• ARNICA 5CH : une dose le matin et une dose le lendemain de l’intervention.
• HYPERICUM 7CH :3 granules le soir de l’intervention.

Des nodules ont été signalés en particulier chez la femme en période ménopausique ou lors de changement de contraception orale.

Ils sont également signalés lors d’injections dans les zones proscrites (zones articulaires et donc à éviter au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes) ou en sous cutané superficiel formant un cordon dur fibreux, blanchâtre suivant le tracé de l’injection. Des papulo-nodules palpables, asymptomatiques en général invisibles d’apparition précoce sont généralement résorbables en quelques mois.

Les granulomes sont d’apparition plus tardive et définis cliniquement par des masses solides parfois symptomatiques, pouvant déformer le relief cutané et sont définis histologiquement comme des granulomes à corps étranger. Les traitements sont fonction des lésions et de leur évolutivité, allant de l’abstention thérapeutique à la dissection du nodule à l’aide d’une aiguille 25 G et de la dilution avec de l’eau stérile.

Une injection intra-lésionnelle d’un mélange de 5-fluoro-uracil 1/3-Triamcinolone 1/3-lidocaïne 1/3 peut être renouvelée un mois après ou bien on pratique une exérèse sous anesthésie locale. La prise de corticoïdes per-os ne semble pas présenter d’intérêt. L’utilisation des cyclines pendant 6 mois dans le cadre de granulomes inflammatoires est discutée.

RESULTATS

Les résultats de l’effet volumateur obtenu avec acide hyaluronique et hydroxyapatite de calcium sont indiscutables et de nombreuses publications ont été faites à ce sujet. Les résultats obtenus avec l’acide polylactique semblent identiques au point de vue résultat dans les zones injectées ciblées, avec un effet durable plus persistant (25 mois).

Les effets indésirables immédiats sont les mêmes qu’avec les autres produits. La dilution du produit donne un résultat régulier et harmonieux sans risque de sur-correction à moyen et long terme.

CONCLUSION

L’acide Polylactique agit comme volumateur à action progressive et durable et résorbable pour le traitement du vieillissement du dos des mains et du cou. Le praticien doit respecter les règles d’injection : le volume de reconstitution, le délai après celles-ci et les sites d’injection pour obtenir un résultat harmonieux, durable et renouvelable et éviter le risque d’effets secondaires.

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   Suite de la bibliographie disponible au secrétariat de l’AFME.