Des lèvres bien ourlées et généreuses font le charme d’une femme. De plus, le volume des lèvres reflète parfois le caractère d’une personne : les lèvres légèrement étirées vers le haut des commissures indiquent la douceur, les lèvres arrondies dénotent une séduction, tandis que celles qui sont très fines et tombantes donnent l’impression que la personne est dédaigneuse et arrogante. Les lèvres traduisent la jeunesse, la romance et la beauté.

Les différents types de lèvres

Bien sûr, les lèvres varient en fonction des ethnies mais on peut distinguer plusieurs types de lèvres : fines, pulpeuses, charnues, en cœur, en forme de pomme, d’ellipse, en forme de ruban, d’arc, etc…

En forme de cœur : le contour est bien net, lèvre supérieure et arc de cupidon bien définis. Les deux lèvres ont un volume similaire.
En forme d’ellipse : lèvres épaisses, très prononcées, se projetant vers l’avant, leur volume important estompe la forme classique, lèvres pleines, peu ou pas de rides péribuccales, arc de cupidon et vermillon bien définis.
En forme de ruban : lèvres étroites au contour subtil, aspect régulier et volume peu important, le volume de la lèvre supérieure est plus petit que la lèvre inférieure.
En forme d’arc : lèvres allongées et régulières, volume moyen, aspect étiré des lèvres, arc de cupidon large, volume des lèvres inférieures supérieur à la lèvre supérieure.
En forme de pomme : lèvres arrondies, volume bien centré par rapport aux lèvres, arc de cupidon souple et net.

Anatomie descriptive

Le visage est divisé en 3 parties :

Le tiers supérieur : de la racine des cheveux aux sourcils
Le tiers moyen : des sourcils à la base du nez
Le tiers inférieur : de la base du nez au menton

Les commissures limitent latéralement l’orifice buccal et se projettent sur un axe vertical passant par les pupilles (ligne médio pupillaire). Ce repère est important pour positionner correctement le point commissural lors des reconstructions de cette zone. On distingue différentes entités anatomiques :

La lèvre rouge : avec une muqueuse et une musculeuse Orbicularis Oris
La ligne cutanéo muqueuse : avec l’ourlet et le philtrum
La jonction de la lèvre rouge et la lèvre blanche
La lèvre blanche cutanée : lèvre supérieure et inférieure.

Le pourtour péri buccal est délimité :

Latéralement par les sillons nasogéniens et les plis d’amertume,
En haut par les plis naso labiaux,
En bas par le pli mentonnier parfois très prononcé,
Au centre se trouvent les lèvres et les commissures labiales.

Les lèvres comprennent :

Le philtrum,
L’arc de Cupidon,
Le contour,
Le vermillon supérieur,
Le vermillon inférieur.

Le tiers inférieur du visage est divisé en trois parties :

De la base du nez à la lèvre : 18 à 20 mm
De la lèvre supérieure à la lèvre inférieure
De la lèvre inférieure au menton : 36 à 40 mm

La ligne de Steiner

Elle passe par une droite passant par le point sous nasal et le menton. Selon Steiner, les lèvres doivent toucher cette ligne. Cependant, il n’existe pas de standard qui définisse une bouche esthétiquement parfaite.

Forme et proportions de la lèvre

La lèvre supérieure a la forme d’un M et la lèvre inférieure la forme d’un W. La lèvre supérieure est le plus souvent égale à 1/3 et la lèvre inférieure à 2/3. Toutefois, nous verrons ci-dessous que ces proportions peuvent changer suivant le type de lèvres que l’on veut obtenir.

Macroscopiquement, les lèvres sont formées de deux zones distinctes : la lèvre blanche et la lèvre rouge. La lèvre blanche est recouverte d’une peau épaisse et pileuse, au niveau de la lèvre supérieure, elle présente une zone particulière médiane. La lèvre rouge est elle-même constituée de deux portions :

La portion externe, semi muqueuse sèche, ou vermillon, au niveau de la lèvre supérieure, elle est séparée de la lèvre blanche par « l’arc de Cupidon », et présente un renflement médian : le tubercule.
La portion interne, muqueuse humide, se prolonge jusqu’au fond des vestibules où elle forme sur la ligne médiane des deux lèvres un repli : les freins. Le philtrum, limité latéralement par les crêtes philtrales.

Enfin, les lèvres sont l’organe d’expressions diverses et variées, les lèvres peuvent en dire long…(doute, colère, désir, bouderie, joie, dégoût, détermination, etc…).

Anatomie fonctionnelle

Les muscles de la bouche

La bouche est entourée d’un muscle circulaire, l’Orbicularis Oris, dont la contraction entraine la fermeture de la bouche. La contraction du DAO (Depressor Anguli Oris) entraine l’abaissement de l’angle de la lèvre et non pas de la lèvre, alors que la contraction du Depressor Labii Inferiori entraine l’abaissement de la lèvre. Les muscles élévateurs vont tirer la bouche vers le haut, en oblique et latéralement (LLS, LLSAN, etc…). La grande richesse musculaire de cette région contraste avec le nombre relativement faible d’insertions osseuses de ces muscles. Contrairement à la majorité des muscles, les muscles peauciers n’ont, au niveau de l’os, qu’une insertion proximale, leur insertion distale est sous-cutanée et permet d’animer les parties molles en regard et d’assurer ainsi la mimique. L’organisation générale des muscles responsables de la mobilité des lèvres se fait autour de l’orbiculaire des lèvres (OO), pour lequel on distingue une portion interne ou labiale, responsable du pincement des lèvres, et une portion externe ou marginale, responsable de la projection des lèvres. Les mouvements plus fins des lèvres sont assurés par les autres muscles de la région qui convergent vers une zone située en dehors des commissures.

Les fonctions motrices de l’Orbicularis Oris

L’orbicularis Oris a une action circulaire antagoniste (sphincter) qui permet le rapprochement des lèvres (siffler), l’avancement des lèvres (baiser), la mastication et la déglutition. L’action radicale agoniste, grâce aux élévateurs et dépresseurs (synergie), permettent la phonation, l’articulation, l’énonciation et l’expression de l’émotion.

Vascularisation

L’artère faciale se divise en 3 branches :

L’artère labiale supérieure
L’artère labiale inférieure
L’artère angulaire

De la lèvre supérieure partent les artères columellaires. La profondeur de vascularisation labiale dépend de l’étage où l’on se trouve : zone A, sous muqueuse ; zone B, intra musculaire et zone C, sous cutanée.

Histologie du vieillissement des lèvres

Le vieillissement des lèvres se traduit par une perte de volume, un allongement de la lèvre supérieure et un aplatissement du philtrum. Une coupe transversale de la lèvre va montrer un amincissement de l’épiderme, une atrophie de l’Orbicularis Oris, une diminution de la jonction derme épiderme et une inversion du vermillon.

Sur le plan histologique, la lèvre blanche présente une structure identique à celle de la peau à l’exception de la femme sans follicules pileux, ce qui rend la lèvre supérieure plus sensible aux agressions. L’absence d’hypoderme, de glandes sudoripares eccrines et de glandes sébacées, entraine une moindre résistance aux agressions extérieures comme le soleil. La lèvre rouge, dont la coloration est due à une vascularisation importante, a une structure analogue à la muqueuse buccale. Le vermillon est une semi muqueuse, zone intermédiaire et forme un véritable ourlet qui dessine l’arc de soutien de la bouche. A la partie externe, la peau est épaisse et le derme contient des fibres musculaires auxquelles la peau adhère fermement. Cette relation intime rend compte de la difficulté à cliver la peau du muscle sous-jacent lors des gestes de reconstruction.

Evolution clinique des lèvres dans le temps

Avec le temps, on assiste à une fonte des volumes des lèvres, un aplatissement du philtrum et de l’arc de Cupidon et l’apparition des rides péri buccales. Le signe le plus péjoratif, à mon avis, est l’allongement de la lèvre blanche dû surtout à la gravité, associé à une atrophie graisseuse. On pourrait ainsi définir le vieillissement comme une délocalisation faciale graisseuse. De plus, les lèvres jeunes sont représentées par des courbes convexes, et encore une fois à cause de l’atrophie graisseuse, on assiste à une inversion de ces courbes qui deviennent concaves. La méthode de l’appui dentaire va permettre aussi de raccourcir cette lèvre blanche et de recréer ces courbes convexes qui font la jeunesse et la beauté.

Caractéristiques des lèvres âgées

Une bouche âgée présente les caractéristiques suivantes :

Perte de volume
Allongement de la lèvre supérieure
Philtrum peu prononcé
Rapetissement du vermillon
Inversement de la lèvre supérieure
Diminution de la projection des lèvres
Augmentation de la lèvre blanche
Diminution de l’arc de Cupidon
Atrophie du tissu cutané et sous cutané
Atrophie de l’Orbicularis Oris

Au repos :

Visibilité limitée des dents supérieures ou invisibilité
Visibilité des dents inférieures

Caractéristiques d’une bouche attractive

Une lèvre supérieure courte
Philtrum et arc de Cupidon proéminents
Vermillon central développé

Au repos :

Visibilité des dents frontales
Les dents inférieures sont cachées

Dans tous les livres de médecine et chirurgie esthétique, on peut lire que la lèvre supérieure doit être égale à 1/3 et la lèvre inférieure à 2/3. Je ne suis pas d’accord : le meilleur ratio est 1/2 et 1/2.

Si la patiente a un doute, il est possible de faire le test du coton : cela consiste à introduire un coton roulé en petits tubes dans la bouche, entre les dents et la muqueuse buccale, pour simuler le résultat. Dans 90% la patiente est satisfaite et nous réalisons une bouche avec les deux lèvres de la même taille, comme celle de Brigitte Bardot. Remarque : on consomme aussi beaucoup moins de produit.

La réponse esthétique

Dans les années 80, seul le volume de la lèvre rouge était traité, de façon isolée, sans prendre en compte d’autres zones contiguës comme les crêtes philtrales et l’arc de Cupidon, d’où une sur-correction ou une correction mal adaptée qui ont donné des bouches inesthétiques. Aujourd’hui, la majorité de nos patients désirent des lèvres plus pulpeuses mais naturelles, pleines et douces, en dehors de toute considération de formes.

Anesthésie

L’injection des lèvres est très douloureuse. Différentes options sont possibles :

Pas d’anesthésie : je ne le recommande pas. En effet, 70% des patients ne reviennent pas, malgré leur satisfaction du résultat, à cause de la douleur.
Topic crème : EMLA (mais pas assez efficace car seulement 5% de lidocaïne, tandis que J CAIN contient 28% de lidocaïne et est donc beaucoup plus efficace. Application de la crème pendant 20 minutes.
Anesthésie tronculaire : pour la lèvre supérieure, bloc du nerf infra orbitaire et pour la lèvre inférieure, bloc du nerf mentonnier. Pour réaliser une correcte anesthésie tronculaire, le patient doit être en position semi assise. Il faut introduire complètement une aiguille de 30 G dans le cul de sac gingival, au niveau de la fosse canine à l’aplomb de cette dent, en direction du canthus externe et au contact du foramen sans le pénétrer. On injecte 1 à 1.2 cc de lidocaïne, avec ou sans adrénaline. Il faut injecter lentement et attendre environ 15 minutes pour avoir une anesthésie parfaite. Pour la lèvre inférieure, il suffira de réaliser une anesthésie du nerf mentonnier.

Point négatif

Le territoire d’innervation du nerf infra orbitaire : la paupière inférieure, la joue, la face latérale du nez et de la narine, et la lèvre supérieure. Parfois il vaut mieux faire une anesthésie apicale, qui consiste à anesthésier uniquement la branche terminale du nerf infra orbitaire. Pour ce faire, il suffit d’introduire l’aiguille de 2 mm dans le cul de sac gingival au lieu de l’aiguille dans sa totalité, ce qui permettra d’anesthésier exclusivement la lèvre supérieure.

Produits utilisés

Utilisez uniquement des produits résorbables pour éviter de mauvais résultats qui seraient définitifs avec un produit non résorbable. Le seul produit cohérent est l’acide hyaluronique (avec marquage CE). L’un d’eux est particulièrement adapté : le STYLAGE LIPS PLUS. Contenant également un anesthésiant, les injections sont moins douloureuses et permettent parfois d’éviter une anesthésie tronculaire ou apicale. Les quantités injectées sont variables suivant les lèvres et le résultat à obtenir mais on injecte généralement entre 0.4 et 0.8 cc. Il est préférable de ne pas injecter trop de produit car il est ensuite difficile à enlever. Préférez deux sessions à quinze jours d’intervalle pour obtenir un résultat parfait et adapté au patient.

Produits proscrits : silicone, aquamid°, bio alcamid°, metacryl, goretex, softform°. Le collagène qui était utilisé dans le passé n’est, hélas, plus d’actualité. Quant à la graisse, elle peut donner des résultats intéressants suivant le type de lèvre (cette technique est réservée aux chirurgiens esthétiques).

Techniques d’injections

Il y a différentes façons d’injecter les lèvres.

Méthode classique à l’aiguille

On utilise une aiguille 30G.

Pour la lèvre supérieure, 5 points d’injection et pour la lèvre inférieure, 2 points d’injection, en rétrograde et en éventail. Ces points d’injection sont variables selon les médecins. En ce qui concerne les lèvres, il faut toujours commencer par l’ourlet. L’injection elle-même diminuera les rides péries buccales.

Méthode classique à la canule

On utilise le plus souvent une canule de 25G et de 50mm. Un point d’entrée au niveau de chaque commissure. Selon moi, l’inconvénient de cette technique est l’apparition d’œdèmes et donc des résultats faussés. D’une manière générale, les canules provoquent des œdèmes et les aiguilles des hématomes.

Méthode russe

C’est une méthode verticale, on utilise une aiguille de 30G et on injecte de façon rétrograde tous les 3/4 mm. Le secret pour réussir cette méthode est de tendre fortement la lèvre injectée avec la main controlatérale afin d’injecter sur un plan dur, facilitant ainsi le glissement de l’aiguille dans le plan sous muqueux.

Méthode de l’appui dentaire que nous décrivons ci-dessous.

La méthode de l’appui dentaire

C’est ma technique favorite que je pratique depuis plus de 10 ans. Sans les dents, la beauté ne serait pas pareille. On voit bien sur cette photo, le rôle primordial des dents dans la beauté des lèvres. Il faut injecter exactement au contact de la dent avec la muqueuse buccale.

Pour que cette technique soit réalisable, il faut que la lèvre supérieure repose sur la dent. Pour cela, il faut faire un test sur le ou la patient(e). Si on voit les dents supérieures, cette technique marchera parfaitement. Tandis que si on ne voit pas les dents supérieures et qu’en plus on commence à voir les dents inférieures, cela traduit un allongement important de la lèvre blanche, dû principalement à la gravité mais aussi à une atrophie graisseuse.

Pour comprendre comment peut fonctionner cette technique, il faudrait comparer l’appui dentaire à une personne porteuse d’un dentier. Lorsque le dentier est enlevé, on a un enfoncement postérieur des lèvres, dû au fait qu’aucun appui ne soutient la lèvre. Autrement dit, en injectant la lèvre au niveau du contact avec les dents, on reconstitue en quelque sorte cet appui dentaire qui va pousser vers l’avant ces lèvres en éversant la lèvre, en raccourcissant le philtrum, et en diminuant les rides buccales.

La technique consiste à utiliser une aiguille 30G et à injecter très superficiellement (il faut voir l’aiguille à travers la muqueuse pour éviter l’artère labiale) et de très petites quantités (0.3 à 0.4cc en moyenne pour la lèvre supérieure), tout le long de la lèvre, d’une commissure à l’autre. Les résultats durent beaucoup plus longtemps (jusqu’à 18 mois) que toutes les autres méthodes car la contraction musculaire interne est moins importante. Enfin, pour réussir cette technique, il est important de tendre la lèvre blanche avec la main controlatérale de façon à découvrir la région à injecter, idéalement pendant toute la durée de l’injection, afin que celle-ci se fasse au même niveau. Au début, si on a un doute, on peut marquer au crayon la zone exacte à injecter.

Les avantages de l’appui dentaire :

Utilise très peu de produit,
Permet une inversion de la lèvre recréant ainsi les courbes convexes naturelles des lèvres jeunes,
Si hématome, il est à l’intérieur et donc ne se voit pas,
Un effet très naturel.

Aussi, l’intérêt de cette technique est de pouvoir augmenter significativement une lèvre chez une patiente avec des lèvres très minces. On évite ainsi l’effet « bouche en canard ».

Le philtrum

On peut aussi être amenés à injecter le philtrum et les crêtes philtrales quand ils sont affaissés avec l’âge. Pour ces dernières, l’injection doit être profonde et non pas superficielle comme pour les lèvres. Elle ne doit pas être homogène : injection rétrograde, introduction d’une aiguille de 27 G jusqu’à la base du nez (mais on ne doit pas injecter à ce niveau là). Plus on recule plus on injecte du produit de façon à créer une convexité des crêtes philtrales, sinon elles seraient plates et inesthétiques.

Les rides péribuccales

Les rides du pourtour buccal font partie du processus de vieillissement, entrainant une perte d’élasticité, ce qui peut parfois donner un aspect froissé plus qu’un aspect ridé de la lèvre blanche. Il existe deux mécanismes responsables de l’apparition des rides : la contraction répétée des muscles et la perte du collagène.

Sur le plan clinique, on peut distinguer trois cas de figure, importants à distinguer car le traitement sera différent :

Les rides superficielles

La meilleure technique : multi ponctures ou blanchiment. On utilise la technique de multipoints d’injections rapprochées. On introduit l’aiguille tangentiellement dans le derme, puis on injecte par points rapprochés le long de la dépression. Ensuite, il faut masser tous les 3-5 points d’injection pour homogénéiser l’implant. Produit utilisé : un acide hyaluronique faiblement réticulé. Cependant, on peut utiliser la technique rétro traçante, technique en rétro injection, qui permet un placement régulier et homogène du produit.

Les rides profondes

Dans ce cas-là, il est judicieux de coupler la technique du blanchiment avec la technique rétro traçante. Produit utilisé : un acide hyaluronique mais légèrement plus réticulé. Dans un second temps, pour optimiser les résultats, on injecte la lèvre blanche dans sa globalité, horizontalement, selon la technique rétro traçante en éventail. On utilise une canule 30 G, un point d’entrée se fera au niveau du sillon nasogénien et on réalisera un nappage superficiel, en utilisant au maximum 0.1 cc pour chaque demi lèvre. Un massage sera réalisé pour bien répartir le produit. Autre option : peeling ou laser.

Aspect froissé de la lèvre

Ici il est pratiquement impossible de réaliser des injections, la seule solution efficace étant le peeling ou le laser. J’ai, personnellement, une préférence pour le peeling au phénol. C’est une technique efficace mais qui nécessite une éviction sociale de 8 jours.

Le code barre

L’injection classique ne donnera, ici, aucun résultat. La seule façon efficace est d’injecter de la toxine botulique au niveau des plaques motrices de l’Orbicularis Oris (Labialis). Il faut choisir une toxine qui diffuse peu pour éviter la diffusion vers le levator labii superiori, le levator superiori alequae nasi et vers le zygomaticus majeur et mineur, ce qui provoquerait un sourire inesthétique. Autre option : peeling au phénol ou laser.

La méthode chirurgicale

Il existe une méthode chirurgicale, qui permet de raccourcir la lèvre blanche, et par voie de conséquence, de créer du volume de la lèvre supérieure par inversion de celle-ci. Elle se réalise sous anesthésie locale par injection de lidocaïne au niveau des zones d’excision, ou par bloc du nerf infra orbitaire. Résection en forme d’aile, avec extension au niveau des plis nasogéniens. Fermeture méticuleuse sous deux plans.

Effets secondaires et complications

Infection : si faute d’asepsie,
Granulome : peut survenir avec tout corps étranger, traitement par corticoïdes locaux,
Hématome,
Occlusion vasculaire pouvant aller jusqu’à la nécrose.

En général, il faut retenir que des réactions locales peuvent apparaitre. Ce ne sont pas des complications. Elles sont souvent liées à l’injection elle-même : apparition d’un œdème, de rougeurs cutanées, de démangeaisons, d’érythème, d’une sensibilité, d’une pâleur localisée, d’irrégularités, de petits bleus, etc… Ces réactions sont classiques et disparaissent au bout de quelques jours.

Recommandations

Avant injection : ne pas prendre d’aspirine 8 jours avant l’acte (l’aspirine a une action anti agrégant plaquettaire qui pourrait entraîner des saignements) ni d’anticoagulants.
Après injection : éviter les mimiques excessives le premier jour, éviter le tabac, utiliser une protection solaire et éviter les soins dentaires ainsi que les nettoyages de peau pendant une semaine.

Résultats avant/après

Conclusion

Il s’agit d’un acte très demandé, le plus souvent par un traitement aux fillers, et parfois via la chirurgie esthétique. Le plus important est de réaliser des bouches naturelles, équilibrées et proportionnées avec l’âge.

Quelle que soit la technique utilisée, il faut toujours utiliser des produits résorbables. Le marquage CE est indispensable mais n’est pas une garantie suffisante : l’expérience et l’apprentissage sont nécessaires pour éviter certaines erreurs esthétiques.

Avoir des lèvres charnues est le reflet de la sensualité et le privilège de la beauté.