Lors du lancement de la gamme de gel d’acide hyaluronique (HA), commercialisée par Merz, et basée sur la technique de réticulation dite « Dynamic Cross-linking process® » à la base de la matrice cohésive polydensifiée (CPM®), on nous a apostrophé au sujet d’un produit ne faisant pas partie de notre présentation.

La personne nous a demandé, alors que nous ne comparions que les 3 gels bénéficiant de l’approbation de la Food and Drugs Administration (FDA) aux Etats-Unis d’Amérique (USA), ce qu’il en était du gel Volbella™, basé sur la technologie de réticulation Vycross®.Nous n’avons pu, à l’époque, répondre, de manière précise, pratique, scientifique et complète, à cette apostrophe. Le but de cet article est de combler, aujourd’hui, cette lacune (pour l’utilisation des gels d’acide hyaluronique en injection).

Préambule

a. Petit rappel concernant le gel CPM®

CPM est l’acronyme anglais de Cohesive Polydensified Matrix (Matrice Cohésive Polydensifiée). Le gel CPM® est créé à partir d’un processus de réticulation basé sur 5 étapes.

Les 3 premières étapes sont connues depuis plus de 30 ans et sont communes à tous les gels d’HA présents sur le marché.

Pour réaliser la technologie CPM®, il s’y ajoute 2 étapes :

un étirement de la matrice réticulée primaire
l’ajout de fibres d’HA de haute masse moléculaire, tout en continuant le processus de réticulation…sans ajout d’agent réticulant.

Il s’en suit une matrice présentant des zones fortement réticulées et d’autres présentant un degré de réticulation plus faible. Le tout forme cependant un réseau continu. Cette polydensification en réseau permet aux parties les plus réticulées de combler les zones les moins denses, les plus déshabitées de la matrice extracellulaire, tandis que les parties les moins réticulées s’immiscent entre les fibres collagène et élastine, à la manière d’un miel fluide ou d’une coulée de lave entre les arbres couvrant les flancs du volcan, tout en restant en contact avec les parties les plus réticulées, comme les bouloches d’un tricot en trois dimensions. (Ref 1 – 6) Tout ceci a été décrit et démontré de multiples fois, tant en ultrasonographie qu’en histologie. Les dernières données scientifiques permettent de confirmer tout ce qui précède. (Ref 7)

Les fibres moins réticulées interviennent probablement aussi dans la restauration de la tonicité et l’hydratation du derme vieillissant.

b. Le gel Volbella™ et la technologie de réticulation Vycross®

Que savons –nous de cette technologie de réticulation dite Vycross®?

Nos différents entretiens avec la société Allergan (Pringy, France) nous ont appris ce qui suit :

Il y a aujourd’hui, en 2015, sur le marché, 3 déclinaisons de gel d’HA bénéficiant de la technologie de réticulation Vycross® :

La 1ère est destinée à la volumétrie du visage : Juvederm® Voluma. Juvederm® Voluma bénéficie de l’approbation FDA depuis fin 2013.

La technologie de réticulation de ce produit est différente de la technique de réticulation utilisée pour les produits de la gamme Juvederm®, tant celle enregistrée en Europe que celle enregistrée aux USA !

La gamme Juvederm Ultra®, en Europe, bénéficie de la technique de réticulation Matrice 3 D, qui mélange des fibres d’HA de haute masse moléculaire avec de petites quantités de fibre d’HA de faible masse moléculaire. Les fibres de haute masse moléculaire participent surtout à la cohésion importante du gel (gel qui reste attaché à lui-même).
Les fibres de faibles masses moléculaires permettent surtout d’augmenter le rendement de réticulation et l’obtention d’un réseau élastique, toutes choses égales par ailleurs.
Juvederm® aux USA est fabriqué grâce à la technique de réticulation classique utilisant 100% de fibres d’HA de hauts poids moléculaires utilisée depuis près de 15 ans. Elle est appelée Hylacross®, enregistrée aux USA et dans le monde entier.

Juvederm Voluma® fut le premier gel de la société Allergan à bénéficier de la technologie de réticulation dite Vycross®. Cette technologie est décrite ci-dessous.
Ce produit, Juvederm Voluma®, n’est pas le sujet de cet article.

La 2ème présentation, Volbella™, objet de cet article, est destinée, suivant la notice d’utilisation en vigueur (Ref 8), au « traitement des rides superficielles et des dépressions cutanées moyennes ainsi que pour l’augmentation du volume et l’ourlement des lèvres, pour corriger des défauts structurels tels qu’une asymétrie, une irrégularité des contours, une perte de volume… » « Il s’injecte dans le derme superficiel ou moyen ainsi que dans la muqueuse des lèvres, par un praticien autorisé. » (Sic)
Le gel Volbella™ s’injecte donc aux mêmes profondeurs dermiques que le gel CPM®-Soft ou Balance, à savoir « dans le derme superficiel et moyen. » (Sic) (Ref 8)
C’est ce produit, Volbella™, qui est le centre de cet article.

La 3ème présentation de la technologie de réticulation Vycross® est commercialisée sous le nom Volift™. Suivant la notice d’utilisation, Volift™ est « destiné au traitement des dépressions cutanées profondes telles que celles liées au vieillissement prématuré, le remodelage des contours et la restauration des volumes du visage, pour corriger les défauts structurels tel qu’une asymétrie, une irrégularité des contours, une perte de volume des lèvres, des joues, du menton… ».
« Il s’injecte dans le derme profond ou dans la muqueuse des lèvres par un praticien autorisé».Comme Voluma®, ce gel ne sera pas, non plus, le sujet de cet article.

Quelles sont les particularités de la technique de réticulation dite « Vycross® » ?

« Vycross® » est une évolution de la technologie dite «Matrice 3 D », utilisée dans la gamme Juvederm ™ Ultra, commercialisée en Europe, à savoir : Juvederm Ultra® 2, 3, 4.

Vycross® s’en différencie par le fait de l’inversion des proportions entre les fibres de haute et de faible masse moléculaire.
Dès le départ, il y a une forte concentration en fibres d’HA de faible masse moléculaire (essentiellement pour l’efficacité de la réticulation et l’élasticité finale du gel), mélangées à une faible concentration d’HA de haute masse moléculaire (ceci pour conserver la cohésivité du gel). Les fibres de faible masse moléculaire permettent d’obtenir un gel plus dense pendant le processus de réticulation, avec un moindre apport d’agent réticulant.

Cette technique mène-t-elle pour Volbella™ à un gel cohésif, non cohésif ou encore partiellement cohésif ? C’est ce que nous allons tenter de découvrir.

Matériel

1. A l’examen clinique à notre consultation

Nous avons procédé, au sein de notre consultation, avec le même matériel, exactement comme nous l’avons fait précédemment avec 3 gels autres gels, Restylane™ NASHA®, Belotero™ Balance CPM® et Juvederm Ultra® 3 Matrice 3D-Europe, les 2 premiers gels bénéficiant de l’approbation FDA.
Ajoutons que Juvederm Ultra® 3 aux USA est commercialisé sous le nom Juvederm Ultra® Plus XC. Ce dernier, à l’opposé du Juvederm Ultra® 3, est composé à 100% de fibres d’HA de haute masse moléculaire, et bénéficie, lui aussi, de l’approbation FDA.
Pince de Adson, boite de Pétri, sérum physiologique, colorant Talens® bleu violet, éthanol 70°, mètre ruban, seringue Omnican® 50 avec aiguille 30½ G montée, et appareil photographique Nikon® complètent le matériel. (Ref 3-6)

2. Au laboratoire d’histologie

Tout comme pour les gels NASHA®, CPM® et Matrice 3 D, le même matériel microscopique, photographique, les mêmes colorations, à savoir hématoxilline-éosine, bleu Alcian et/ou fer colloïdal, ont été utilisées. (Ref 3-6)
Pour le test d’étalement, nous avons utilisé une préparation de bleu de toluidine à la concentration de 0.063% et 2 X 1 ml bidistillée ainsi qu’une pissette, des lames et lamelle pour examen microscopique- et enfin un microscope Olympus® SC 100.

3. A l’institut de radiologie

Les appareils d’exploration ultrasonographique et les interfaces utilisés pour l’exploration du gel Volbella™ sont identiques à ceux utilisés lors de nos expériences antérieures. (Ref 3-6)

Méthode

1. A l’examen clinique à notre consultation

Ici aussi toute la méthodologie est identique à celle utilisée antérieurement. (Ref 3-6)

Test de résistance à la traction : 0.2ml de gel sont placés au centre d’une boite de Pétri. A l’aide d’une pince d’Adson. On étire le gel pour en obtenir un fil. La manipulation est photographiée au moment où le fil de gel se casse.

Test de cohésivité (ou « gonflement » pour certains) : 0.2ml de gel est déposé dans un récipient contenant exactement 0.6 ml de sérum physiologique ayant été coloré par 2 gouttes de colorant Talens® bleu-violet, ceci pour obtenir une dilution de 1/3.
Mentionnons cependant, déjà ici, que certains gels présents, sur le marché, ne peuvent prendre plus de 3 fois leur poids en eau.
On applique une légère rotation manuelle de la préparation pendant 2 à 3secondes. Une photographie du mélange est prise. Puis on ajoute 2 gouttes d’éthanol et on photographie à nouveau la préparation.
Volbella™ serait de ces gels n’absorbant pas 3 fois son poids en eau. Volbella™ ne peut prendre plus d’une fois son poids en eau, au contraire de la gamme Juvederm®, qui, elle, serait capable d’absorber 4 à 5 fois son poids en eau (essais menés en interne par Allergan – poster VYCROSS-congrès AMEC 2013).
Suite à cette précision du laboratoire Allergan, concernant la capacité d’absorption d’une seule fois son poids en eau pour le gel Volbella™, nous avons réitéré l’expérience ci-dessus avec une dilution 1/1.
Nous avons donc mis en présence 0.2ml de sérum physiologique avec 1 goutte de colorant Talens®, ce dernier toujours prélevé au moyen d’une seringue Omnican®50 avec aiguille 30½ G sertie.
Nous avons déposé 0.2ml du gel Volbella™ en le poussant par le piston de la seringue, simplement au travers de l’embout de cette dernière, comme nous l’avons fait pour tous nos autres tests. (Réf 3-6)
Nous avons ensuite procédé, toujours comme précédemment, à une agitation manuelle légère et délicate de 2 à 3 secondes. Nous avons, ensuite, photographié le résultat de cette première manipulation.
Immédiatement après, nous avons ajouté 1 goutte d’éthanol 70°, puis procédé à la même agitation manuelle brève et délicate et, enfin, pris à nouveau une photographie du résultat final de l’expérience, avec cette dilution de Volbella™ à 1/1.

2. Au laboratoire d’histologie

Dans un premier temps :

Le gel Volbella™ a été, d’abord, comme lors de nos expériences précédentes, simplement étalé, comme pour réaliser un frotti sanguin, sur une lame, puis mis en présence d’une solution aqueuse de bleu de toluidine à 0.063%, pendant 30 secondes, et enfin, rincé 2 X à l’aide de 1ml d’eau bidistillée grâce à une pissette. Ce protocole a été utilisé par l’Hôpital Cantonal de Genève-département de Dermatologie (Dr Ch.Tran, D Ph) lors d’autres études comparatives publiées. (Réf 6)
Ensuite, le gel a été recouvert d’une lamelle et la préparation a été observée au microscope.

Dans un deuxième temps :

0.2ml de gel Volbella™ ont été injectés, sous forme de papule, chez des volontaires consentants, dans la région fessière, dans le derme réticulaire superficiel et dans le derme réticulaire moyen, au travers d’une aiguille BD Microlance™ 3 30½ G (Becton, Dickinson&C0, Ltd.,Drogheda-Ireland), sous contrôle échographique. Notons que nous n’avons pas utilisé de l’aiguille TSK® incluse dans la boite du produit Volbella™, ceci pour garder une parfaite reproductibilité avec nos tests antérieurs.
Des biopsies ont ensuite été prélevées, au punch rond de 4 mm, après anesthésie locale à la lidocaïne 1% sans adrénaline. L’anesthésique a été injecté autour de la papule, afin de ne pas interférer avec le gel et sa bio-intégration. Le transport s’est effectué dans l’heure qui suivait le prélèvement, la biopsie étant placée classiquement dans du formol.
Au laboratoire d’histologie, les biopsies ont été préparées classiquement et colorées à l’hématoxiline – éosine, fer colloïdal et/ou bleu Alcian. (Ref 3-6)

3. A l’institut de radiologie

Toute la méthodologie utilisée pour l’examen ultrasonographique du comportement du Gel Volbella™ au cours de son injection, dans le derme réticulaire superficiel et dans le derme réticulaire moyen, est identique à celle utilisée précédemment. (Ref 3-6)

Résultats

1. A l’examen clinique à notre consultation

1- A Test de résistance aux forces de traction

Tous nos essais (3 au total) n’ont pu aboutir à l’obtention d’une résistance à la traction, entre les mors de notre pince d’Adson, supérieure à une élongation de maximum1cm pour le gel Volbella™ (Fig 1)