La volumétrie du menton en Médecine Esthétique

Souvent négligé, le menton reste un point essentiel de l’harmonie du visage. Il joue un rôle central dans la beauté du visage, l’harmonie et l’équilibre, en particulier à travers sa relation au visage de profil. Les déformations du menton sont l’anomalie osseuse la plus courante sur le visage, mais même les injecteurs expérimentés se concentrent souvent sur les sillons voisins et négligent l’opportunité de traiter simultanément des formes légères de microgénie et de perte de volume dans toute la région péribuccale.

Menton et harmonie du visage

De face, le respect des proportions du visage, en particulier la règles des 1/3 sup ­ 2/3 inf de chaque coté du stomion crée l’harmonie du menton (1)(2)(3)(4). De profil, les critères de beauté sont décrits par les lignes de Steiner (oblique allant du pogonium à la columelle en s’appuyant sur les 2 lèvres) et de Ricketts (oblique allant du pogonium à la pointe du nez et laissant en arrière la lèvre sup, à 4 mm et la lèvre inf à 2 mm)(4). La projection du menton est donnée par l’angle mento-­cervical qui s’évalue entre 2 lignes tracées sur le profil: l’une plus ou moins horizontale, tangente au bord inférieur de la mandibule dans son tiers antérieur et l’autre, plus verticale qui relie le point le plus antérieur du menton au point le plus antérieur de la pointe du nez.

Selon les critères classiques du « beau », cet angle varie entre 80 et 95°.

Rappel anatomique

Le menton est composé de la partie frontale de la mandibule, qui est recouverte par: ­ le DAO (depressor anguille oris) qui tire en bas et en dehors la commissure labiale, ­ le DLI (depressor labii inferioris) qui abaisse et éverse la lèvre inférieure, et ­ le mentalis qui élève le menton et la lèvre inférieure; le tout étant recouvert par un coussin graisseux. (Fig 1 et 2)

Vieillissement du menton

Le menton vieillit en se raccourcissant:

• ­Par vieillissement osseux au niveau du volume de la mandibule donnant un aspect de rétrogénie)(5)(6),
  ­
• Par atrophie de la graisse péribuccale (impression que le menton se vide, faisaient perdre ainsi un certain soutien à la lèvre inférieure),
• Par atrophie musculaire (une hypertonie musculaire permet de lutter contre la ptôse des tissus mais provoque alors des rides d’expression. Le DAO est responsable des plis d’amertume et des rides latérales du menton. Le mentalis quant à lui, en se contractant, entraine un raccourcissement du menton par rotation vers le haut. Les commissures et sillons labio­-mentonniers sont alors accentués, le tout aboutissant même à une perte de l’ovale du visage.

Techniques de comblement

La technique visera à travailler sur différentes zones anatomiques (6):
– sillon labio-mentonnier ­
– sillon jugo-mentonnier­
– fosse mandibulaire ­
– encoche mentonnière ­
– pointe du menton.

Le repérage des zones à injecter se fait en examinant le patient de face et de profil pour vérifier les lignes front­-menton et nez-­lèvres­-menton, de préférence en position debout ou assise sans oublier de pratiquer un examen en dynamique.

Il est recommandé d’utiliser des aiguilles de 27G ou des canules de 25G pour conserver une certaine rigidité, car la peau est assez épaisse dans cette zone mentonnière.(8)(9) Par ailleurs la réticulation du produit doit pouvoir être suffisante pour exercer son pouvoir de projection. Une réticulation inférieure pourra permettre de compléter et de corriger le premier travail réalisé en intervenant dans un plan plus superficiel sur les régions adjacentes au menton.

Une technique de remplissage communément utilisée au niveau du menton est de réaliser une injection de bolus, au niveau du périoste, souvent dans l’aspect médial pour donner une projection centrale, sous le muscle mentalis, permettant de donner un soutien profond.(7) Une injection linéaire et plus superficielle permettra de traiter le pli mentonnier. Il est nécessaire dans le même temps de traitement de prendre en charge les sillons adjacents par injection d’un produit modérément ou fortement réticulé, dans le sens de la ride, et complétée par des injections en échelle ou en fermeture éclair.(7)

Il est à noter que les techniques mixtes, utilisant toxine botulique (au niveau notamment du mentalis et du DAO) et acide hyaluronique sont de plus en plus courantes pour obtenir un résultat plus complet.

Complications inhabituelles

La connaissance de l’anatomie, notamment des structures artérielles, veineuses et nerveuses de la région anatomique à traiter, est un pré­requis avant toute injection de filler. L’utilisation conseillée de canule permet aussi de minimiser les risques d’injection intravasculaire. Dans la littérature, 2 cas de complications vasculaires sont décrits après augmentation du menton par injection d’acide hyaluronique : ­ nécrose cutanée du menton (probable compression vasculaire extrinsèque), ­ ischémie de la langue (probable embol intravasculaire)(10).

Une asepsie rigoureuse quant à elle minimisera le risque infectieux. Habituellement en cas d’infection locale cutanée, il est retrouvé essentiellement du pseudomonas, du staphylococcus epidermidis ou du propionibacterium acnes. Un article de 2017 relate une infection avec abcès du menton et de la face à Aspergillus. (11)

Conclusion

La demande principale en médecine esthétique concerne essentiellement la prise en charge des 1/3 moyens et supérieurs du visage. Le menton, souvent délaissé joue pourtant un rôle majeur dans l’harmonie du visage. Sa prise en charge ainsi que celle des structures immédiatement environnantes (pli mentonnier, sillons adjacents) participent à la mise en valeur de la bouche, des commissures, et de l’ovale du visage. Comme souvent, les meilleurs résultats sont obtenus par association de plusieurs techniques, et notamment par adjonction de toxine botulique. Très peu de complications sont décrites dans la littérature, mais il est nécessaire d’appliquer les règles habituelles de sécurité.

Il est donc important de penser à cette indication, de savoir reconnaître les cas à traiter en médecine esthétique et savoir orienter les cas relavant d’une prise en charge chirurgicale.

Bibliographie

1. Sykes J.M., Fitzgerald R. (2016) Choosing the Best Procedure to Augment the Chin: Is Anything Better than an Implant? Facial Plast Surg 32:507­512
2. Binder W.J., Dhir K.,…(2013) The role of fillers in facial implant surgery Facial Plast Surg Clin North Am 21(2):201­211
3. Thayer Z.M., Dobson S.D. (2013) Geographic variation in chin shape challenges the universal facial attractiveness hypothesisPLoSONE8(4):e60681
4. WardJ.,PoddaS.,…(2007)Chin deformities J Craniofac Surg18:887­ 89
5. Shaw R.B., Katzel E.B., (2011) Aging of the Facial Skeleton: Aesthetic Implications and Rejuvenation Strategies Plastic and Reconstructive Surgery 127(1):374­383.
6. Pessa J.E., Slice D.E., (2008) Aging and the shape of the mandible Plastic and Reconstructive Surgery 121(1): 196­200
7. Pons­Guiraud A, Bui P, L’art du comblement et de la volumétrie en esthétique, ed. Arnette
8. AnandC(2016)Facial Contouring With Fillers, Neuromodulators,and Lipolysis to Achieve a Natural Look in Patients With Facial Fullness J Drugs Dermatol 1;15(12):1536­1542
9. DeMaioM.,WuWTL,(2017)Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Lower Face Plast Reconstr Surg 140(3):393e­404e
10. Wang Q, Zhao Y, (2017) Vascular Complications After Chin Augmentation Using Hyaluronic Acid.
11. Shin JY (2017)Vascular Complications After Chin Augmentation Using Hyaluronic Acid, The Journal of Craniofacial Surgery